1例纵膈精原细胞瘤切除＋上腔静脉人工血管置换的护理

（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院心胸外科，湖北 荆州434020）

纵膈精原细胞瘤属性腺外生殖细胞瘤的一种，是生殖系外生殖细胞肿瘤的常见部位[1]，较罕见，绝大多数为男性，发病年龄20～40岁，多数人认为其来源与原始生殖细胞胚胎发育有关，易侵犯血管及肺组织，20%～30%的病人是无症状的，10%的病人有上腔静脉梗阻症状。病理切片为灰白色鱼肉状，镜下见瘤细胞较大，胞浆透亮，核大，呈圆形或卵圆形，间质常见淋巴结浸润，肿块初发现时较大，多位于前上纵膈，常呈偏侧性生长，边缘分叶，密度较均，无钙化。我科2011年10月收治1例前纵膈巨大精原细胞瘤病人行纵膈巨大肿瘤切除＋上腔静脉人工血管置换，治愈出院。现将护理体会报道如下。

1 病 例

患者男，24岁。因刺激性咳嗽1月入院，查体：体温36.5℃，心率80次／min，呼吸20次／min，血压105／70mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。头面部及双上肢未见明显水肿，颈静脉无充盈，心肺听诊无明显异常，外院胸部CT平扫提示右上纵膈巨大实性肿瘤，约10cm×10cm×4cm大小，与周围血管关系不明确。入院后行胸部CT增强扫描检查提示：肿瘤与上腔静脉及左侧无名静脉关系密切。完善术前准备后在全身麻醉下行正中开胸纵膈肿瘤切除＋上腔静脉人工血管置换术，术中探查见前上纵膈巨大肿瘤，质硬，活动度差，明显侵犯上腔静脉及双侧无名静脉、心包及纵膈胸膜，右侧支气管、主动脉及心脏未受累。术中取少许肿瘤组织行快速冰冻切片提示精原细胞瘤。术中分离切除肿瘤及受侵犯的上腔静脉，利用牛心包(百仁思）制作人工血管行上腔静脉置换术，术后带经口气管插管回我科重症监护室，术后行呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养支持等对症处理，患者恢复顺利出院。

2 护 理

2.1 术前常规护理

配合医生完善术前常规检查；积极控制疾病相关症状：抗炎、止咳；加强基础护理，预防受凉感冒而引起病情加重；做好术前健康宣教，加强疾病相关知识指导，做好心理护理，利用科室制定的个性化健康指导——纵膈肿瘤手术方式及图谱多媒体进行宣教，使患者尽快掌握疾病相关知识，消除紧张恐惧的心理，积极配合治疗；指导训练患者进行有效呼吸及咳嗽，训练患者适应床上大便、小便；患者手术大，手术时间长，术后可能带气管插管回监护室，在术前护士行术前指导时，可以带患者进监护室熟悉环境，同时告知患者术后可能出现的不适症状及需要患者配合的注意事项，消除患者术后麻醉清醒后处于陌生环境中紧张恐惧心理，避免意外拔管等护理不良事件的发生。

2.2 术后护理

2.2.1 循环系统功能的维护 密切观察患者心率、心律、无创血压、有创血压、中心静脉压、呼吸、体温、尿量的变化，每30min～1h记录1次；根据患者术中失血量、术后引流液的量、尿量随时调整输液速度及输血量；密切关注血压变化，防止血压过低或者过高，使用血管活性药物时应用微量泵专用通路输入；密切观察患者末梢循环，注意加强保暖，防止因手术时间长，四肢冰凉影响末梢循环的灌注。随时观察患者上腔静脉回流情况，观察患者有无颈静脉怒张，发现异常随时通知医生处理。

2.2.2 呼吸功能的维护 常规调整呼吸机参数，患者带气管插管回监护室护士立即确认气管插管的位置并接呼吸机辅助呼吸，给予高浓度的氧气(80%～100%氧浓度）通气2h，防止因手术时间长导致各组织器官缺氧而引起的功能障碍，促进机体功能的康复。妥善固定气管插管，观察双侧胸廓起伏是否正常、听诊双肺呼吸音，确定气管插管是否处于合适的位置，必要时行床边胸片检查。随时观察患者心率、血氧饱和度，及时处理呼吸机的异常工作状况，防止气管插管因材质软而打折、扭曲、受压、脱出影响治疗效果。随时保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。患者完全清醒，呼吸循环系统稳定，达到拔管条件后及早拔除气管插管，拔管前注意清理呼吸道及口鼻腔的分泌物，注意用呼吸囊膨肺，能有效刺激患者咳嗽，预防肺不张，同时能预防患者术后因伤口疼痛而影响有效咳嗽。拔除气管插管后观察患者有无呼吸困难及喉头水肿。拔管后立即行氧气加压雾化吸入(0.9%生理盐水＋庆大霉素8万单位＋地塞米松5mg），指导患者有效咳嗽咳痰，定时行胸部体疗，减少肺不张及肺部感染等并发症的发生。

2.2.3 术后并发症的观察与护理 ①大出血的观察与护理。患者手术时间较长，创面大，术中输血较多均容易引起患者术后大出血，护士应密切观察胸腔引流管的颜色、性质、量，定时挤压胸腔引流管，保持引流通畅，如发现患者引流量多(大于100ml／h）连续3h，或者挤压引流管时感觉引流液的温度及观察引流管壁是否有血凝块，判断患者是否存在活动性出血。术后6h内每15～30min挤压1次，以后根据病人引流量及病情逐步减少挤压次数。密切观察患者生命体征的变化，综合判断患者术后有无大出血。②上腔静脉回流受阻。密切观察患者生命体征特别是中心静脉压的变化，观察患者颈静脉充盈情况，判断患者有无上腔静脉回流受阻情况。

2.2.4 疼痛的护理 开胸手术是术后疼痛最为剧烈的手术之一，造成术后疼痛的主要原因有胸壁与肋间肌肉的切开、韧带损伤、胸膜炎症反应及胸腔引流管的刺激等，术后剧烈疼痛直接影响呼吸运动和咳嗽、排痰[2]，因此术后患者的疼痛护理尤为重要。术后护士应根据患者的主诉及疼痛视觉模拟评分法[3]评估患者疼痛状况，适当使用镇痛药物减轻患者的疼痛不适。

2.2.5 术后常规护理 加强基础护理，保持床单位、患服及皮肤清洁干燥，定时翻身拍背，注意保护骨突处皮肤，防止压疮的发生；做好口腔护理，使用呼吸机期间无特殊感染时每日以生理盐水＋嗽口水进行口腔冲洗，拔除经口气管插管后常规行口腔护理，待患者能耐受时帮助指导患者自行刷牙；做好各类导管的管理，妥善固定各引流管，做到保持通畅、标识清晰、妥善固定、连接牢固。

2.2.6 心理护理 患者手术较大，意识清楚，术后置于重症监护室，整天面对的是重症病人，医护人员急促繁忙的工作状态，还有重症监护室各类仪器的报警声、嘈杂声及自身疾病的困扰，往往容易让患者产生恐惧、焦虑、预感性悲哀[4]等心理。对此，护理人员要多与患者沟通交流，告知患者目前疾病恢复情况，了解患者的心理状态，及时疏导；主动多关心、安慰、体贴患者，从心理上减轻患者的负性情绪，使患者从精神上树立战胜疾病的信心，从而以良好的心理状态积极配合治疗，促进疾病的康复。

2.3 出院指导

嘱患者出院后注意休息，半年内避免重体力劳动；尽量避开公共场所，注意保暖，避免感冒受凉，积极防治上呼吸道感染及其它感染；注意加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素等营养丰富的饮食；适当加强锻炼，增强机体抵抗力；遵医嘱进行后期治疗(化疗＋放疗），定期到医院复诊。

[1]董志伟，谷铣之 .临床肿瘤学 [M].北京：人民卫生出版社，2002：827.

[2]聂卫华，任丽英，王英丽，等 .不同镇痛方式对开胸术后患者镇痛效果及并发症的影响 [J].护理学报，2012，19（6A）：51.

[3]梁力健 .外科学 [M].北京：人民卫生出版社，2009：91.

[4]顾恺时 .胸心外科手术学 [M].上海：上海科学技术出版社，2003：825-827 .