稽留流产的病因及中医治疗进展

蔡晓燕，黄熙理

(1.福建中医药大学，福建福州 350108;2.福建省漳州市中医院)

稽留流产的病因及中医治疗进展

蔡晓燕1，黄熙理2

(1.福建中医药大学，福建福州 350108;2.福建省漳州市中医院)

稽留流产;病因;中医;治疗

稽留流产(missed abortion)是指胚胎或胎儿己死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者，是自然流产的一种特殊类型，属于中医学“胎死不下”、“胎死腹中”、“子死腹中”范畴[1]。由于受社会、环境因素等多方面的影响，近年来稽留流产的发病率越来越高，对患者造成了一定的心理和生理创伤，因此稽留流产的病因及治疗研究尤为重要。下面就稽留流产的病因及治疗研究进行综述。

1 病因

1.1 中医理论 早在《诸病源候论・妊娠胎死腹中候》已有胎死的因证记载:“此或因惊动倒仆，或染温疫、伤寒，邪毒入于胞脏，致令胎死。其候当胎处冷，为胎已死也”，“其母有疾以动胎，胎有不牢固以病母”。《景岳全书・妇人规》谓“凡子死腹中者，多以触伤，或犯禁忌，或以胎气薄弱，不成而损”。《圣济总录》曰“有妊娠胎漏血尽子死者，有缘久病胎萎子死者”，“有妊娠因伤寒、热病、温疟之类，胎受邪热毒气，内外攻逼，因致死胎”。《张氏医通・妇人门・胎不长养》曰“胎气因妊母举动失措，致胎儿内失荣养，不能长发，仍不坠者，此与果实干痿在枝无异，以妊娠血无恙，但子得禀母气耳”。张玉珍认为气血虚弱、气滞血瘀、湿浊阻滞是导致本病的主要病因:素体虚弱，或孕后久病体虚，气血亏损，胎失所养;孕期跌仆外伤，或寒凝血滞，瘀阻冲任，损及胎元;素体脾虚，孕后饮食劳倦伤脾，脾虚失运，湿浊内停，困阻气机，胎失其养，均可致胎死胞中[2]。张雪茹认为本病多因数伤气血，损及冲任，伤及脏腑，诸脏本虚，虚极使然，病位在冲任、胞宫，变化在脏腑、气血，病因病机为气虚、肾阳虚、血瘀[3]。王孝莹认为本病是因气血运行不畅所致，总有瘀积之弊，终成邪实之标[4]。郑惠芳等认为本病之因主要有以下两方面:一是孕妇在妊娠期贪逸多卧，气机失常，升降不利，而致湿邪困脾，脾失健运，运转无力，不能促胎外出;二是胎儿已死，失去母体血液的供养、阳气的温煦，胎死躯形已冷，胞脉气寒，胎水失化，气虚湿阻，寒湿淤血凝聚胞中，致死胎不下[5]。综上所述，本病的主要病机有虚实两端，虚者气血虚弱，无力运胎外出;实者瘀血、湿浊阻滞气机，碍胎排出。

1.2 西医理论 本病的病因复杂，主要与以下因素有关:①染色体异常:有数量上的异常及结构上的异常，其中易位及倒置在流产物的染色体结构异常中最为常见[6]。②免疫因素:其一，抗生殖免疫抗体，郭丽君等通过实验证实抗生殖免疫抗体与本病密切相关[7]。其二，血型不合，陈彩霞等研究发现ABO血型不合时，母体会产生IgG抗体，lgG抗体可透入胎盘产生抗原抗体反应可导致本病[8]。③感染因素:感染的病原体主要有以下几种:沙眼衣原体、解脲支原体、弓形虫、巨细胞病毒、人微小病毒B19、风疹病毒、梅毒螺旋体、单纯疱疹病毒等。黄江宁等研究发现稽留流产患者CT、UU感染及二者混合感染率均显著高于对照组[9]。④内分泌因素:包括人绒毛膜促性腺激素、催乳素、孕酮、雌激素和雄激素等。有研究显示，稽留流产组的孕妇血清HCG水平显著低于早孕对照组[10]。⑤环境因素、母体因素:韩胜红等研究发现各种辐射因素可影响DNA，造成胚胎死亡[11]。有研究表明，在二氧化硫浓度较高的采暖期发生本病的可能性较大[12]。孕妇血液、循环、泌尿系等疾病也可能影响胚胎发育，而生殖器官畸形亦会致胚胎停育，另外子宫的占位性病变如宫腔粘连、子宫腺肌瘤等亦可影响胚胎发育[13]。康汉珍等研究认为，过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤，也可能导致本病的发生[14]。此外，还有一些不明确原因可导致稽留流产。

2 治疗

2.1 辨证论治 张雪茹采用中医辨证施治，气虚者宜补气升清、祛浊下胎，施用补中益气汤变化加减(炙芪15g，厚朴、白术、党参、当归各10g，炙草、陈皮、升麻、柴胡、白芷、枳壳各6g)，血瘀者宜补气活血、祛瘀下胎，施用补中益气汤舍失笑散(炙芪15g，蒲黄、五灵脂、白术、党参、当归、川芎各10g，枳壳12g，炙草、升麻、柴胡各6g)，肾阳虚者宜温补肾阳、开阖下胎，施用金匮肾气汤合脱花煎(熟地、杜仲、牛膝各15g，山药12g，肉桂、天花粉、厚朴、豆豉各10)，均治愈;认为本病以虚为本，治疗立法当以补开塞结合运用[3]。王月华等将54例本病患者分为气血虚弱、血瘀两型:气血虚弱型，治宜补益气血、活血下胎，药用人参、川芎、益母草、赤石脂、芥穗、苍术、枳实，小腹冷痛者加吴茱萸、艾叶、肉桂;血瘀型，治宜活血行气、祛瘀下胎，药用当归、川芎、肉桂、车前子、牛膝、红花、芒硝，流血多者加血余炭、炒蒲黄、茜草根以祛瘀止血;总有效率90%以上[15]。

2.2 经方、验方治疗 杜道英用平胃散合桃核承气汤加减(苍术、陈皮、桂枝、芒硝各9g，大黄、厚朴各9-12g，牛膝、桃仁各15g，泽兰12g，银花15-30g，甘草6g)治疗本病，完全流产率60%，总有效率85%[16]。陈爱花等采用脱花煎(当归25g，川芍、芒硝各12g，肉桂、红花各6g，牛膝、车前子各10g，黄酒为引)为基础，气虚者加党参、黄芪，少腹冷痛者加吴茱萸、艾叶，食少纳呆者合平胃散方，死胎日久滞涩不下者加麝香，治疗本病80例，坠胎成功率占81.3%[17]。胡德宝选用平胃散加芒硝、当归、川芍、益母草为基本方治疗本病，下死胎效果较著[18]。蔡芝芬等自拟活血祛瘀逐胎汤(桃红各l0g、当归尾12g、赤芍15g、川牛膝15g、鸡血藤15g、生山楂3g、棱莪各15g、车前子20g、丹参15g、益母草15g、必要时加蜈蚣l条、水蛭5g)治疗本病，下胎成功率80.32%[19]。

2.3 针灸治疗 《后汉书・华佗传》记述了华佗凭脉诊断双胎，且以针药并用下死胎的医案。现代医者亦有采用针药并用下胎，取得较好的疗效，谷晓滨等采用行气下胎的治法，针灸维胞穴、三阴交、合谷穴、中极穴，服用中药达生饮(牛膝50g、代赭石30g、蝉衣15g、瞿麦20g、当归30g、牵牛20g、大黄15g、川朴15g、甘草5g)，治疗本病50例，完全流产率达68%[20]。吴昌生治疗本病采用先服方一(党参、龟板各30g，当归、冬葵子各20g，益母草、车前子各15g，川牛膝、红花各10g，川芎6g，肉桂4g)，5天后再服方二(苍术、厚朴、陈皮各12g，甘草6g，芒硝15g);同时每日针刺一组穴位，取三阴交及石门，或取阴陵泉及关元，次日更换，两组穴位交替使用，并每日用艾条灸至阴穴半小时左右，均成功下胎[21]。

2.4 中西医结合治疗 吴永庆采用脱花煎加减(当归10g、川芎12g、芒硝12g、肉桂6g、红花6g、牛膝10g、车前子10g、党参10g、黄芪15g)配合清宫术，治疗本病，均治愈[22]。蒋德菊等采用加味生化汤(当归15g、川芎15g、桃仁15g、炮姜8g、甘草6g、益母草20g)联合米非司酮和米索前列醇治疗本病40例，完全流产率67%，清宫率33%，阴道出血＞100ml者占27%;对照组40例用米非司酮和米索前列醇，完全流产率42%，清宫率58%，阴道出血＞100ml者占57%[23]，可见中西医结合治疗本病增加了流产的成功率，减少清宫率及出血量。汪萍萍采用生化汤(当归15g、桃仁9g、川芎9g、生蒲黄9g、山楂炭9g、益母草20g、炮姜15g、炙甘草1.5g)配合米非司酮及米索前列醇后行清宫术治疗本病，减少手术出血有效率达95.24%[24]。

2.5 西医治疗 目前常用的药物有米非司酮、米索前列醇。米非司酮与米索前列醇配伍能起到诱发宫缩及软化宫颈的双重作用，可加快胚胎组织自然排出宫腔，目前临床上通常于应用米索前列醇前48-72h内应用米非司酮。谢杏梅等采用米非司酮配伍米索前列醇治疗本病151例，完全流产率达37.7%，不全流产率达58.9%[25]。张竞采用米非司酮配伍米索前列醇治疗本病50例，完全流产率达70%，不全流产率达26%[26]。汤娟娟通过对文献荟萃分析，认为米非司酮配伍米索前列醇治疗本病对于妇女的身心健康及远期生育结局均有极大的利益[27]。手术治疗(包括清宫术、负压吸宫术等)作为一种经典的治疗方式已应用很长时间，由于胚胎已死亡且在宫腔内稽留时间较长，妊娠组织机化并与子宫壁粘连，会增加手术的困难和风险，甚至引起凝血功能障碍。故目前临床多在手术治疗前予药物治疗。近年来,亦有运用宫腔镜治疗本病的报道。

综上所述，目前临床上治疗本病多数医者采用米非司酮配伍米索前列醇，但是部分患者，尤其是停经时间较长者，仍然存在不全流产，阴道流血时间长，易造成宫腔感染，甚则残留物钙化，造成不孕症。西医对于药流不全，阴道出血量少且时间短，B超提示宫腔残留物小者，可采用期待疗法;而对于阴道出血多，或持续时间长，B超提示宫腔内残留物多者，可行清宫术。单纯中药下胎，疗效不确切，治疗时间长，病人依从性低，故临床上并不适用。而中药联合米非司酮和米索前列醇治疗本病，可大大提高完全流产率，降低清宫率，缩短阴道出血时间，减少生殖道感染机会，防止并发症的发生，并能促进子宫复旧。

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(中医中药栏目编辑:张 健)

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