肝硬化并发肝源性糖尿病患者临床护理体会

赵 艳，陈梅花

(芜湖市第三人民医院，安徽芜湖 241000)

肝源性糖尿病是由于肝实质损伤和肝功能损害，导致肝脏对糖正常代谢出现失控，再加上一些未知的原因，使患者糖耐量发生异常，最终导致糖尿病。而肝硬化患者约有80%发生糖耐量异常，其中20%-30%患者可能发展成糖尿病[1]。肝源性糖尿病具有发病隐匿，临床上“三多一少”症状不典型，糖尿病并发症发生少等特点，但在肝硬化基础上并发糖尿病时，会大大增加肝硬化并发症发生的危险。我院2010年1月至2012年5月收治肝硬化并发肝源性糖尿病患者41例，均采取休息、控制饮食、保肝、利尿、营养支持、抗病毒、抗肝纤维化及皮下注射胰岛素等治疗，其中除2例并发肝性脑病死亡、4例因病情治疗效果不明显转出，其余患者临床治愈出院，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肝硬化并发肝源性糖尿病患者41例，其中男29例，女12例，年龄35-65岁，平均51.6±3.52岁。肝硬化病程为3-28年，平均15±5.3年。患者均于糖尿病发病前有肝硬化病史，其中肝硬化代偿期患者12例，肝硬化失代偿期患者29例，患者均为病毒性肝炎后肝硬化。患者主要临床表现为肝病面容、黄疸、乏力、肝功能不同程度损伤、低蛋白血症、不同程度的腹水、脾功能亢进等，其中有2例曾行门静脉断流及脾切除术。本组患者实验室检查空腹血糖≥7.8mmol/L，餐后血糖＞11.1mmol/L，均为Ⅱ型糖尿病，本组患者符合1997年美国糖尿病协会提出的诊断和分类标准。

1.2 方法 采取合理的饮食和运动干预，并进行保肝、降酶、利尿，抗病毒、抗肝纤维化，维持水、电解质、酸碱平衡，控制感染，皮下注射短效胰岛素降血糖等治疗和护理措施。

2 结果

41例患者中有2例继发肝功能衰竭并发肝性脑病，经抢救无效而死亡;4例患者治疗效果不佳转出;其余患者肝功能好转，血糖基本恢复正常，无其它严重并发症发生。

3 护理

3.1 病情观察 ①监测生命体征变化。密切观察患者的神志、性格、行为、体温、大便颜色、尿量、皮肤和粘膜有无出血、皮肤颜色和完整性、有无瘙痒等情况，监测血压、心率、血压饱和度、呼吸、体重、腹围等变化，准确记录24h出入量和水电解质失衡症状，如患者出现头昏、饥饿感、心慌、出冷汗、面色苍白等情况，立即补充含糖食物并通知医生，防低血糖昏迷。②密切观察监测血糖、血电解质、肝肾功能、血常规、腹水常规、凝血酶原时间、血清蛋白等变化，为治疗护理的效果和调整提供依据。

3.2 心理护理 患者因长期受慢性病的困扰会产生紧张、焦虑、恐惧等心理。糖尿病的发病与其他疾病一样，有生物、社会和心理因素，而社会和心理因素起着重要的作用[2]。因此，护理人员应重视心理护理。护士需向患者讲述疾病相关知识及转归情况，并以身边康复的实例鼓励患者，同时引导患者加入自己康复治疗的计划中，并教会患者几种转移注意力的方法，以消除患者的不良情绪，积极配合治疗护理。

3.3 饮食护理 控制总热量的摄入，摄入的热量给予维持理想体重的标准，但糖类可含量略高，因为摄入略高的糖水化合物，有利于肝细胞的修复。营养素的分配标准为糖水化合物占50%-60%，蛋白质占10%-20%，脂肪约占10%。成人休息时每日每千克理想体重的热量为25-30 kcal，轻度活动时为30-35kcal/kg/d。若患者处于肝功能受损期，则需相应增加能量的摄入，降低蛋白质的摄入量;若出现肾功能损害或肝性脑病的先兆，则需低蛋白0.5-1.0g/kg/d或无蛋白饮食，一天饮食按1/5、2/5、2/5的比例分为三餐，必须做到定餐、定时、定量，另需搭配富含维生素A、B、C、E、K的食物。有腹水患者要控制水和钠盐的摄入，每日盐摄入量为500-800mg，水摄入量<1000ml。进餐时要细嚼慢咽，食谱要多样化，避免进食刺激性及植物纤维多、坚硬的食物，以免发生食管静脉曲张破裂出血。禁烟、戒酒，不喝含酒精成分的饮料，不食含葡萄糖、蔗糖、蜂蜜等食物，此外，还要根据个人血糖控制情况做动态调整，以达最佳水平。

3.4 休息及运动护理 肝硬化并发肝源性糖尿病患者休息以静卧为主，但适当的运动不仅可以调节患者持久卧床的不良情绪，预防静脉血栓的形成，还可以增强肌肉对葡萄糖的利用，加强胰岛素受体的敏感性。因此，我们依据患者的身体情况，为患者制定了合理、长期、有计划的低强度有氧运动，如步行、做操、打太极拳等，并指导患者在餐后1小时进行，时间为20-30min。运动的强度以运动后患者出现轻度的呼吸变促，脉搏加快，休息5分钟内即能恢复为度。同时指导患者动静结合，灵活机动地调整。

3.5 药物治疗的护理 ①肝腹水是肝硬化最突出的表现[3]。对于中大量腹水患者，我们采用小剂量的利尿剂进行利尿。一般使用螺内酯类利尿剂，避免使用噻嗪类利尿剂。螺内酯类利尿剂可以预防利尿导致的低钾血症，而噻嗪类利尿剂有抑制胰岛β细胞功能的作用。使用利尿剂过程中需准确记录24小时出入量，协助患者改变体位，防止体位改变导致跌倒、坠床等。另外需监测水电解质的平衡。②本组患者使用核苷类药物抗病毒。用药时需指导患者按时服药，长期服药，不能随意增减，以免引起药物的反跳现象。并指导患者如何降低消化道的不适和出现脱发如何处理。另外需监测肝功能和血象，防止肝功能受损加重和骨髓抑制。③控制血糖采用小剂量的短效胰岛素皮下注射。一般将血糖控制在空腹血糖为6.0-8.0mmol/L，餐后2h血糖6.0-10.0mmol/L。使用胰岛素时一定要剂量准确，最好用75%医用酒精做皮肤消毒，避免同一部位长期注射，注射半小时后一定按时、按量进餐，同时密切观察胰岛素的疗效和病人的反应。上述措施需逐渐教会患者，并让病人熟练掌握，直到患者能自己进行正确的胰岛素注射。教会患者掌握出现低血糖反应时症状和应对措施，并帮助患者建立糖尿病卡。④使用抗生素应尽量避免使用对肝肾有损害的药物，同时根据药敏实验选择有效抗生素，防止抗生素耐药现象的发生。

3.6 预防并发症 肝硬化并发肝源性糖尿病患者常见的并发症有水电解质酸碱失衡、上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征等，而糖尿病本身的并发症发生较少，但肝硬化的并发症一旦出现往往都是致命的。本组病例中有2例患者因为肝功能受损严重并发肝性脑病而死亡。因此，我们要重视病人的主诉，密切观察病情变化，定期检测各项指标，以达早发现、早诊断、早治疗。

3.7 出院指导 告知患者饮食、休息、保持良好心态的重要性，要求患者按时服药，定期复查，一旦出现不适随时来院就诊，并以电话随访的方式监督患者的饮食、休息和科学用药等。

[1] 张霞，沈薇，沈鼎明．肝病伴糖代谢异常患者的临床分析［J］.中华肝脏病杂志，2006，14(4):289-192.

[2] 吴媛，曾玉萍，陶雪斌，等．优势内容递增教育法对胰岛素注射治疗老年糖尿病患者的影响[J]．内科，2011，6(4):385-387.

[3] 夏泉源．内科护理学[M]．北京:人民卫生出版社，2008．166．