晚期胃底贲门癌介入治疗的临床研究

张婧娴，刘玉娥，唐文恒，王海燕，刘小军，赵 丽

(山西省人民医院介入科，山西太原 030012)

近10年来，我们对182例晚期胃底贲门癌患者采用选择性动脉化疗栓塞技术进行治疗，取得了良好的治疗效果，本文对182例患者的临床资料进行了回顾性分析，报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 本组182例患者，均经上消化道钡餐及胃镜确诊为胃底贲门癌，其中男115例、女67例，年龄42-81岁，平均年龄59岁。患者以上腹部疼痛、进行性吞咽困难、消瘦为主要症状，35例有消化道出血史。食道吞钡检查显示贲门变细、狭窄，钡剂通过受阻，黏膜破坏中断，管壁不规则，胃底部可见明显软组织肿块，胃底小弯侧胃壁变硬，少部份患者胃气泡影消失。胸部X线片发现6例肺部有转移灶，B超和CT扫描发现肝转移和腹主动脉旁转移25例。综合考虑分析，认为肿瘤侵害范围广泛，部份合并其它转移，已失去手术指征，决定给予动脉灌注化疗和栓塞治疗。

1.2 方法 采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺插管，选用RH管Cobra导管首先选择性进入腹主动脉,手推造影剂“冒烟”证实后，注入枢复宁8mg和地塞米松10mg，以预防或减轻化疗栓塞时的副作用和并发症。然后，导管连接高压注射器行腹腔动脉血管造影，了解胃底贲门癌肿块大小、供血动脉情况和胃左动脉开口位置。造影后换用胃左动脉导管行胃左动脉选择性插管，造影证实导管已到达理想位置后行胃左动脉灌注化疗和栓塞治疗。先将300mg的卡铂和1.25g的5-Fu用300ml生理盐水稀释后经导管缓慢灌注200ml，灌注完毕后用化疗药与碘化油乳剂，对肿瘤血管进行化疗栓塞，推注过程必须全程电视透视观察肿瘤血管的血流情况，当血流明显减慢可结束栓塞;如血流仍快，可加用明胶海绵碎块进行主干血管栓塞，栓塞过程必须避免栓塞剂返流进入其它血管。栓塞完成后，把导管退到腹主动脉内灌注剩下的100ml化疗药物稀释液。合并有肝转移的患者在胃左动脉化疗栓塞后，将导管插入肝动脉，根据肝转移灶的大小进行化疗和栓塞治疗，药物选用吡柔吡星和碘油乳化剂，一般用吡柔吡星10-20mg加碘油5-10ml乳化推注。对于合并肺转移患者要换成肺支气管动脉专用导管超选择性支气管动脉造影后，灌注卡铂100mg+吡柔吡星10mg稀释液。化疗药物总量控制在适当范围内，可根据不同患者的体质和病灶情况调整。术毕拔管，穿刺部位压迫止血、包扎。术后给予胃黏膜保护剂、制酸药物、抗生素、营养支持，术后腹痛、呕吐患者给予镇痛解痉、止呕药物对症处理。术后1个月行食管胃钡餐复查，必要时CT和B超检查。根据患者的一般情况，治疗意愿和疗效决定下一次的介入治疗。介入治疗间隔时间最佳为1个月介入1次，3次为1个疗程，以后间隔时间可适当延长，只要适合可反复多次介入治疗。

2 结果

182例患者中，行5次动脉化疗栓塞治疗的52例、3次治疗的84例、2次治疗的46例，合计治疗604例次。胃左动脉碘油乳剂栓塞治疗567例次，加用明胶海绵栓塞治疗126例次，合并有肝转移的25例均行碘化剂栓塞和化疗。选择性胃左动脉插管成功率93.87%(567/604)，有128例次超选择性左膈下动脉插管成功并灌注化疗药物。行2次或2次以上治疗的患者造影显示肿瘤病理血管明显减少，肿瘤染色范围缩小。

首次动脉化疗栓塞术后1个月观察疗效，临床症状改善率100%，表现为吞咽困难明显减轻，食量增加，上腹部疼痛减轻或消失，精神状态好转，体重有所增加。与术前比较，钡餐透视复查贲门管腔增宽，钡剂通过较前顺畅;142例(78.02%)胃底软组织肿块较术前缩小，肿瘤缩小＞50%的72例、＜50%的70例，无明显缩小40例。肿瘤缩小患者可见病灶内均有大量碘油乳剂沉积，碘油乳剂加明胶海绵栓塞病例病灶缩小较明显。

182例患者治疗随访6-24个月，半年生存155人，半年生存率85.16%;1年生存118人，半年生存率64.84%;2年以上生存27人，生存率14.84%。半年内死亡原因多为全身衰竭和上消化道出血等。

动脉化疗栓塞治疗的不良反应包括栓塞过程中出现上腹胃区疼痛，术后1周内上腹部烧灼感、恶心呕吐、厌食、白细胞下降等，可给予制酸药物、胃黏膜保护剂对症处理，症状均得到控制，未出现胃出血、胃穿孔等其它严重并发症。

3 讨论

3.1 适应症和禁忌症 胃癌是临床最常见的肿瘤之一，占消化道肿瘤的第1位、全身肿瘤的第3位，发病年龄多为40-60岁，男性多于女性[1]。胃底贲门是胃癌的好发部位之一，分早期癌和进展期癌(晚期癌)，一般早期癌首选外科手术切除根治。对于晚期癌不适合手术切除的(包括肿瘤较大，周围淋巴结浸润转移，肝、肺或其它部位转移)均为介入治疗的适应症;同时，根治术后复发的亦适宜介入治疗。恶液质、严重感染、心肝肾功能不良及碘油过敏者，不适合介入治疗。

3.2 胃供血动脉的解剖 腹主动脉造影时能看到胃的所有分支血管，为超选择性胃左动脉插管提供方便。胃的供血动脉来自腹主动脉的分支，沿胃大、小弯形成2个动脉弓，由该弓发出许多小分支至胃前胃后壁，这些分支在胃壁内互相吻合，形成丰富的血管网。胃左动脉又称胃冠状动脉，由腹腔干发出，向左上方走行至贲门处发出食管支，然后转向下在肝胃韧带内沿胃小弯向右侧走行，沿途发出许多分支后末端与胃右动脉的终支吻合。胃底贲门癌的供血动脉主要是胃左动脉[2]。造影显示，胃左动脉主干及分支明显增粗，大部份可见胃底贲门肿瘤造影剂染色;另外，左膈下动脉也可参与贲门肿瘤的供血，特别是贲门癌浸润食管腹段的病灶，都有膈下动脉参与供血。

3.3 介入操作的注意事项 胃底贲门癌的供血动脉主要是胃左动脉，超选择性插管前一定要先做腹腔干造影，了解胃供血动脉分支情况，一方面有利于插管的顺利进行，为灌药和栓塞提供依据;另外，介入操作既要考虑胃左动脉，又要顾及腹腔干其它分支对肿瘤的供血。对胃左动脉，应将供应肿瘤的细小分支用碘油药物乳剂填塞，但应保留未参与肿瘤供血的分支和主干。栓塞的程度是提高疗效、减少并发症的技术关键[3]。在灌注碘油乳剂或明胶海绵栓塞过程中，一定要做到全程电视透视下观察，避免过度栓塞和栓塞剂返流，同时插管过程要做到熟练操作、动作轻柔，避免插管过程出现血管痉挛。本组病例中，当出现痉弯时多采用利多卡因动脉灌注和短暂停止操作。本组病例中以胃左动脉碘油乳剂栓塞为主，加用化疗药物灌注;同时，要顾及其它胃分支血管的药物灌注，并留下部份化疗药液在腹主动脉干灌注。合并肝转移和肺转移患者均要同时给予彻底的综合用药治疗，达到最佳疗效。介入操作过程，特别是在手推或DSA造影时部份患者出现恶心和呕吐，一般先给予动脉内灌注枢复宁和地塞米松，可以起到预防不良反应的效果。介入治疗后应短期使用抗生素预防感染，应用制酸和胃黏膜保护药，防止肿瘤表面溃破出血和正常胃黏膜损伤。

3.4 疗效评价 胃底贲门癌如出现症状后，特别是晚期患者如不进行治疗，90%以上在1年内死亡。随着早期胃癌发现率的提高，手术方法的改进和综合治疗的应用，胃底贲门癌的疗效有所提高[4]。介入放射技术的开展为综合治疗晚期胃底贲门癌提供了一条安全有效的途径。本组病例是我院开展介入放射技术10年来的资料总结，本组病例中1年生存率64.84%、2年生存率14.84%，与国内的文献报道基本一致。

总之，本组资料显示，胃底贲门癌动脉化疗栓塞术作为一种姑息治疗手段是有效和可行的，值得进一步推广应用。

[1]李茂全.晚期胃癌动脉内化疗灌注与合用栓塞的实验和临床研究[D].上海医科大学，1992.

[2]戴真煜，姚立正，董从松，等.晚期胃底贲门癌介入治疗[J].现代医学，2002，30(4):261-262.

[3]许国平，谢昭雄，洪建文，等.动脉灌注化疗在中晚期胃癌的应用体会(附72例报告)[J].中国普外基础与临床杂志，1999，6(4):247.

[4]温树伟,党之俊,范秀丽,等.中晚期贲门癌的介入治疗[J].肿瘤研究与临床，2001，13(2):124-125.