彩色多普勒超声在血液透析动静脉内瘘中的应用

张广俊，游蕴仪，黄圣奇 (广东省佛山市顺德区第一人民医院功能科，广东 佛山 528300)

血液透析是维持终末期肾衰竭患者生命的重要治疗方法，动静脉内瘘已成为目前首选的血液透析通路，是患者赖以生存的“生命线”，所以保持动静脉内瘘通畅至关重要。笔者通过对我院59例终末期肾衰竭患者的动静脉内瘘彩色多普勒超声的检查，监测动静脉内瘘的通畅情况，根据超声检查结果，指导临床治疗，从而延长动静脉内瘘的使用寿命。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组59例均为2010年2月～2012年10月间在我院进行血液透析的终末期肾衰竭患者，男38例，女21例，年龄最小32岁，最大79岁。内瘘均为自体桡动脉、头静脉端侧吻合或端端吻合。

1.2 仪器设备:采用Philips IE33及西门子Sequoia 512彩色多普勒超声仪，线阵探头，探头频率5～12 MHz。

1.3 研究方法:患者取平卧位，必要时头足换位，使内瘘侧肢体靠近检查者。先用二维超声显像顺桡动脉向远心端找到吻合瘘口，再用彩色血流显像确定吻合瘘口，然后通过瘘口向上跟踪检查头静脉，了解动静脉内瘘状况，包括动脉、静脉和内瘘口的内径、血管内有无血栓、斑块等异常回声，同时判断瘘口有无狭窄或闭塞，测量收缩期峰值血流速度、舒张末血流速度及RI等指标，并注意检查血管周围有无异常回声。

2 结果

本组59例患者中，动静脉内瘘血流通畅44例，二维超声图像显示为桡动脉与头静脉间通过一横“U”型无回声管道相通，吻合口内径约3～6 mm;频谱多普勒示桡动脉瘘口近心端为高速、低阻血流频谱，瘘口远心端桡动脉血流方向正常;瘘口处为高速低阻血流频谱，血流速度较桡动脉高，呈五彩镶嵌彩色血流显像;头静脉内探及动脉样低阻血流频谱，探压后静脉管腔内径变瘪。本组患者中15例发生一种或一种以上并发症。血栓形成7例，其中6例完全闭塞(1例患者均当天立即溶栓治疗后血栓再通，5例溶栓失败后行内瘘重建术)，1例血栓导致头静脉狭窄;5例狭窄(发生于头静脉2例，3例位于吻合口)，其中发生于吻合口内径最窄为1.1 mm，血流速度明显升高，最高达539 cm/s(图1);2例静脉瘤样扩张;1例假性动脉瘤。

图1 动静脉内瘘瘘口狭窄处血流速度增快达539 cm/s

3 讨论

动静脉内瘘作为血液透析的重要环节之一，如何及时发现并发症，准确评估血管通路的功能，以便采用适当的方法解决并发症，才能更好维护血管通路的功能，保持血管通路的长久使用［1］。数字减影血管造影是目前血管通路检查的金标准，但他具有创伤性、费用高、操作复杂的特点，从而影响了该项检查的应用［2］。而彩色多普勒超声与之相比具有方法简便、结果可靠、无损伤、重复性好等优点，是血液透析患者血管通路常规监测的一种有效方法。动静脉内瘘常见并发症如下。

动静脉内漏血栓形成、狭窄可致血流透析量异常。血栓形成是内瘘的主要并发症之一，而且血栓形成大多数继发于吻合口狭窄，是内瘘阻塞的主要原因［3］。本组44例动静脉内瘘血流通畅，吻合口内径约3～6 mm，血流量达到透析要求。彩色多普勒超声能够清晰显示血栓位置、血栓累及的范围、回声强度等。完全阻塞后，吻合口无血流信号，桡动脉血流频谱恢复正常的三相波型，头静脉血流恢复为连续性带状静脉型频谱。本组1例经溶栓治疗后血栓再通，血流量达标，5例因血栓范围较大或时间较长导致溶栓失败，需行内瘘重建术。动静脉内漏狭窄多发生于吻合口和头静脉，多由于反复穿刺使血管内膜损伤，内膜增厚，穿刺部位易形成疤痕，与周围组织粘连引起，吻合口狭窄可导致血流量减少，影响透析质量。二维超声图像显示瘘口处及头静脉管壁明显增厚，管腔变窄，彩色多普勒示彩流束变窄，局部呈花色血流，多普勒频谱测量狭窄处血流速度明显增高(图2)。本组2例超声检查明确狭窄后在其近心端行动静脉内瘘重建术，术后血液透析量达标。3例在对侧肢体行动静脉造瘘术。1例血栓导致头静脉狭窄溶栓后再狭窄，最后行对侧肢体行动静脉造瘘术。

图2 头静脉管壁明显增厚，管腔变窄，局部呈花色血流

静脉瘤样扩张也是较常见的并发症，本组2例，超声表现为头静脉局部显著增宽，即静脉动脉瘤样扩张，瘤体内可有血栓形成。分析其主要原因是内瘘使用过早(＜3周);其次为同一部位反复静脉穿刺;或者与瘘口紊乱血流冲击所致。本组2例均无狭窄，血流量达到透析要求，没做特别处理，继续使用。

假性动脉瘤常发生在反复穿刺部位，加之压迫不当、医务人员操作失误所致。二维超声显示动脉周围有一搏动性液性暗区，位于动脉一侧，彩色多普勒示暗区内湍流(见图3)，在动脉破口处可探及湍流或高速喷射状血流频谱。本组1例假性动脉瘤患者切除桡动脉瘤后，行头静脉近心端与桡动脉近心端，端端吻合，吻合后血管通血良好。盗血综合征，瘘口远端桡动脉内出现反向血流，经瘘口流入静脉内，引起瘘口远端动脉缺血，临床表现为手部缺血症状，本组未见典型病例。

有学者主张应用彩色多普勒超声对造瘘目标血管进行术前检查筛选、定位，彩色多普勒超声能够清晰显示目标血管位置、管腔内径、通畅度、内膜情况，判断是否适合造瘘，减少术后内瘘血管通路并发症的发生，延长使用寿命［4］。彩色多普勒超声还可以跟踪观察，评估动静脉内瘘的成熟［5］，避免过早使用而影响使用寿命。

图3 桡动脉旁假性动脉瘤形成图像

彩色多普勒超声作为一种操作简便、结果可靠、无损伤、重复性好的影像学检查方法。通过定期对动静脉内瘘进行检查，使终末期肾衰竭患者在接受血液透析治疗过程中，随时了解动静脉内瘘通畅状况，有无并发症，指导临床治疗，有利于加强内瘘功能的维护，延长使用寿命，提高患者的生活质量。

［1］ 叶朝阳.血管通路的功能评估［J］.中国血液净化，2007，6(7):361.

［2］ 温黎青，龚智峰.血液透析血管内瘘狭窄的检测及其防治［J］.中国血液净化，2008，7(9):491.

［3］ 王秀杰.血液透析患者动静脉内瘘阻塞原因分析及护理对策［J］.赤峰学院学报:自然科学版，2009，25(2):65.

［4］ 高海港，苏光明，祝莉，等.超声对血液透析术前血管的观察和评价［J］，中国医学影像学杂志，2010，18(2):56.

［5］ 田 浩，郁正亚.彩色多普勒超声评估动静脉内瘘的成熟［J/CD］，中华临床医师杂志:电子版，2011，5(4):1019.