血液灌流联合血液透析治疗急性中毒导致急性肾损伤的临床研究

牟 琳 (贵州省黔南州人民医院肾内科，贵州 都匀 558000)

近年来，因误服毒菌、鱼胆、农药及蜂蜇伤等引起急性中毒导致急性肾损伤的发病率日益增加，病死率高，血液净化已越来越广泛地应用于急性中毒导致急性肾损伤的治疗，并取得良好治疗效果。笔者对6年来我科收治的血液净化治疗急性中毒致急性肾损伤患者进行回顾性分析，比较血液灌流(HP)联合间歇性血液透析(IHD)和常规IHD两种模式下治疗前后肾功能、肝功能、炎性反应状态变化，并评价临床转归及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2007年1月～2012年11月在我院住院的急性中毒致急性肾损伤患者40例，均符合急性肾损伤的诊断标准。病因:服用鱼胆中毒12例，农药中毒10例，蜂蜇伤10例，毒菌中毒8例。将其分为IHD加HP组和IHD组，两组患者年龄、性别、病因等治疗前一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。两组患者治疗前一般临床资料比较，见表1。

表1 两组患者治疗前一般临床资料(±s)

表1 两组患者治疗前一般临床资料(±s)

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1.2 急性中毒致急性肾损伤诊断:①入院前有中毒史:误食生鱼胆、毒菌、农药史数小时至1～3天，蜂蜇伤数小时～1天。②急性肾损伤诊断:48 h内血肌酐上升≥0.3 mg/dl或较原先水平增高50%和/或尿量＜0.5 ml/(kg·h)时间＞6 h。

1.3 临床表现:患者均表现恶心、呕吐、腹痛等急性胃肠炎性反应，且均出现少尿型急性肾功能衰竭，尿常规均有镜下血尿、蛋白尿。

1.4 治疗方法:除内科常规洗胃、护肝、保胃对症、支持治疗外，IHD组用日机装DBP－26透析机和SUREFLUX－130G血液透析器常规IHD治疗4 h，间隔1～2天1次，HP加IHD组在IHD组基础上加用珠海健帆生物材料股份有限公司生产的HA230型树脂血液灌流器进行HP治疗:患者血液引出后经过预冲好的灌流器，经过灌流器吸附后的血液再引入串联的血液透析器，2 h后撤除灌流器再继续透析2 h，血流速度180～250 ml/min，1次/d，连续1～3 d后改为IHD，用股静脉置管单针双腔导管方法建立血管通道，抗凝方法根据有无合并出血倾向分别采用普通肝素、无肝素和低分子肝素抗凝。

1.5 观察指标:①治疗前后检测尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、C－反应蛋白(hs－CRP)、血清谷丙转氨酶(ALT)、血清谷草转氨酶(AST)及总胆红素(TBIL);②观察两种治疗方法治疗后进入多尿期时间、透析次数及临床转归比较。

1.6 统计学处理:所有数据采用SPSS10.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，分类资料比较采用χ2检验，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肾功能、肝功能及hs－CRP比较:详见表2。

表2 两组治疗前后肾功能、肝功能及hs－CRP指标比较(±s)

表2 两组治疗前后肾功能、肝功能及hs－CRP指标比较(±s)

注:与该组治疗前相比，①P＜0.05;与IHD组治疗后相比，②P＜0.05

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2.2 IHD加HP组较IHD组比较:进入多尿期时间缩短，透析次数减少，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表3。

表3 两组患者治疗后主要指标比较(±s)

表3 两组患者治疗后主要指标比较(±s)

注:与IHD组比较，①P＜0.05

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2.3 两组患者临床转归比较:IHD组治愈11例，死亡9例，病死率45%，IHD加HP组治愈17例，死亡3例，病死率15%。两组患者治疗后疗效比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表4。

表4 两组患者治疗后疗效比较

2.4 不良反应:1例在治疗过程中发生低血压，经减慢血流量及静脉滴注NaCl溶液200 ml后血压上升，并能顺利完成血液灌流治疗，未见其他不良反应。

3 讨论

随着人们社会活动日益频繁，急性中毒致急性肾损伤发病率不断提高。常见急性中毒导致急性肾损伤发病机制如下:①鱼胆中毒致急性肾损伤发病机制:中国民间常用生鱼胆明目、止咳和退热，许多研究发现，鱼胆中含有胆汁毒素，能抑制细胞色素氧化酶，影响细胞呼吸链，使细胞呼吸停止，最终细胞变性坏死，严重可引起多脏器多功能衰竭;②毒菌中毒致急性肾损伤发病机制:毒菌中分离到orellanine毒素可在体内产生自由基，损伤细胞膜结构，并对DNA合成有抑制作用，导致以肾损伤为主的MOF［1］。③蜂蜇伤致急性肾损伤发病机制:蜂毒包括多种具有药理活性的物质，其中包括蜂毒肽、透明质酸酶、组胺、蜂毒明肽、磷脂酶、多巴胺等直接对肾脏毒性作用。低血压导致的缺血性肾小管坏死。肌红蛋白尿及血红蛋白尿所致的肾脏损害［2］。急性中毒致急性肾损伤目前尚无有效的治疗药物，而血液净化治疗则可以帮助患者尽早清除毒素和炎性反应介质，减少吸收以达稳定细胞膜的结构和功能。目前血液灌流被认为是临床上用于抢救药物和毒物中毒的有效治疗方法之一，血液灌流治疗原理是利用灌流器中吸附剂的吸附作用，清除血液中外源性或内源性毒素、药物以及代谢废物等有害物质。血液透析原理采用弥散对流原理清除血液中有害物质和过多水分但血液透析对大、中分子物质清除很少，而血液灌流对大、中分子物质和与蛋白质结合的物质清除率较高。因毒菌中毒素及鱼胆中有害成分如胆酸、胆红素和蜂毒、农药中有害物质属于大中分子毒素，很难被血液透析清除，而血液灌流通过吸附作用将上述有毒物质清除，但血灌器对维持内环境稳定不及血液透析，故临床上常利用两者优势互补，采用血液透析联合血液灌流，通过吸附和弥散对流作用，既能较好清除血中毒物，又可以维持内环境相对稳定，保护重要脏器，减少多脏器多功能衰竭发生，从而降低死亡率。本研究结果显示，血液灌流联合血液透析治疗急性中毒致急性肾损伤肝、肾功能及hs－CRP较血液透析组降低程度显著，进入多尿期时间缩短，透析次数减少，临床疗效显著，提高患者生存率，同时治疗过程中不良反应少，仅发生低血压1例，予相应处理均能纠正，余未见其他不良反应。血液灌流联合血液透析操作简单，成本低，易于基层医院普及，故血液灌流联合血液透析是治疗急性中毒致急性肾损伤的有效方法，值得临床推广。

［1］ 陈灏珠.实用内科学［M］.第10版.北京:人民卫生出版社，2007:844－846.

［2］ 张 凌，曹 钰，付 平，等.杂合肾脏替代治疗在蜂蜇伤致急性肺水肿合并急性肾损伤中的应用［J］.中国血液净化，2011，10(1):10.