持续低压灌注在各种瘘中的应用

周 崇，张建峰

目前普外手术无论从数量、难度、方法等方面都有了大幅度的提高，术后各种瘘的发生给医生和病人都带来了巨大的困惑，各种治疗方法层出不穷，但都有不同的局限性，没有达成共识，希望通过介绍作者的经验与同仁攻克这一难题。

1 资料与方法

1.1一般资料本组50例，男 32例，女 18例。年龄25～75岁，平均50岁。其中胰瘘5例(胰十二指肠切除术后3例、胰腺外伤术后2例)，胆瘘15例(胆肠吻合术后)，肠瘘23例(小肠瘘19例、大肠瘘4例)，肝脓肿1例， T管引流术后胆道感染6例。

1.2方法在引流通畅期充分引流，抑制分泌，肠外营养，预防感染。利用术中留置的乳胶腹腔引流管在窦道形成期开始灌注，初次可全速灌注100 mL，观察有无外漏。如无外漏，可以开始连续低压灌注，灌注液可根据病情需要选择：生理盐水、葡萄糖、抗生素、各种营养液等。灌注量可根据生理需要量、热量、电解质、营养需要等调节。如果没有特殊情况，灌注量可维持在500～1 000 mL/d。在窦道成熟期逐日剪短引流管直至皮下，在灌注液完全外溢时拔出引流管，不作填塞，窦道自行闭合，一般在1周内愈合。在灌注期可以正常饮食，同时停止肠外营养。肝脓肿形成的瘘可根据单房和多房选择双腔管或对口冲洗，灌注液可根据细菌培养结果选择，但要根据脓液量调整灌注速度或根据脓腔闭合情况调整灌注管长度。灌注管要经常检查，保持通畅，防止因为凝血块、坏死组织、脓液、管子折叠而堵塞。要防止灌注管脱落和周围感染。肠瘘灌注应保证远端无梗阻、远端肠吻合口已经愈合[1]。灌注前后可选用生长抑素和生长激素[2]。

2 结果

2.1胰肠吻合口瘘早期按常规处理。窦道成熟期后利用术中所置腹腔引流管开始灌注，这时可以进食，并停止肠外营养，1周后开始出现少量灌注液外溢，减速后继续灌注，多在2周内完全外溢而停止灌注，窦道愈合。本组5例中1例因其他并发症死亡。未发生水电、酸碱失衡及低蛋白血症。

2.2胆肠吻合口瘘及逆行感染瘘可在灌注10 d内愈合。逆行感染患者可在当天停止发烧，但须维持灌注至少3 d。本组15例中，效果显著12例，症状改善2例，无效1例。

2.3肠瘘根据肠瘘量调整速度，保持正压，可正常进食。多在2～4周内愈合。本组23例，小肠瘘19例，大肠瘘4例。效果显著20例，效果不明显1例，因多器官衰竭死亡1例。

2.4多房肝脓肿利用术中所置引流管进行对口冲洗。根据细菌培养结果选择敏感抗生素。根据脓液量调整灌注速度，多在2周内愈合。本组1例，效果显著。

2.5单房脓肿可利用双腔管进行灌注，选用敏感抗生素，愈合速度可明显加快。

3 讨论

消化液瘘是普外科术后比较常见的并发症，也是重要的死亡原因之一。探寻治疗消化液瘘的最佳方法是几代人一直在努力的目标。各种消化液外漏后可因其它腐蚀和刺激引起一系列的并发症，如：感染、脓毒血症、肠瘘、水电酸碱失衡、肠外营养相关并发症，且有较高的死亡率。高额的治疗费用也是影响预后的重要因素。

窦道形成可分为3期：①引流通畅期(1～5 d)此期引流液多能充分引流。②窦道形成期(6～14 d)此期消化管腔内引流管(如T管、胃肠造口管)多保持通畅，腔外引流管(如腹腔和盆腔引流管)多已堵塞，腔外引流管道周围被纤维素样物质沉着和周围组织包裹机化形成窦道。③窦道成熟期(﹥2周)此期腔外管道周围组织包裹机化逐渐致密，形成包裹性致密组织。经引流管低压灌注可以减少各种消化液对周围组织的侵蚀，促使窦道壁组织快速生长，窦道口径缩小，到窦道成熟期剪短引流管后，可因无消化液刺激、腹腔压力及腹壁张力作用、窦道组织生长而使窦道进一步变窄、塌陷直至闭合，消化液外漏停止[3]。

在持续低压灌注中可以正常饮食，避免因肠外营养引起的并发症，恶性肿瘤根治术后可按时进行化疗，避免了因水电酸碱失衡、营养不良、贫血、维生素缺乏引起的并发症。持续低压灌注降低了住院费用，减少了住院时间，降低了死亡率，是一种简单、低成本、可在各级医院实施的有效治疗方法。

水压法是促进管状肠外瘘愈合的重要方法之一。实施水压法的条件是瘘道无分叉，瘘口周边无脓腔，瘘道足够长(>1.5 cm)。实施水压法的最大好处是可以恢复肠内营养，避免长期肠外营养带来的感染和淤胆并发症。如能辩证使用生长抑素和生长激素，患者自愈的速度会更快。还可采用不断更换水压导管加生长抑素或生长激素的改良方法，速度更快，生长抑素或生长激素的使用主要视病人有无禁忌、有无合成代谢障碍等因素来决定取舍[4]。

瘘是一种严重并发症，主要发生在手术后，应力求预防它的发生，至少是要降低它的发生率。重视围手术期处理、细心操作是关键，但一旦发生瘘，能及早正确处理，将有利于改善其后果。简便有效的治疗瘘的方法可有助于亡羊补牢[5]。

参考文献：

[1]韩书北.消化道瘘35例临床分析[J].实用医技杂志，2008,18(6)：2407-2409.

[2]赵宇.腹部手术后并发肠瘘36例治疗体会[J].陕西医学杂志,2012，10：1345-1347.

[3]姜朝晖. 经乳胶引流管内再置管冲洗治疗吻合口漏19例观察[J].中国实用外科杂志，2006，26(2)：138-139.

[4]黎介寿.肠外瘘[M].北京：人民军医出版社，2003：324.

[5]李国强.腹部手术后肠瘘11例[J].肿瘤研究与临床，2011，23(6)：35-36.