尿道内切开术联合曲安奈德注射治疗尿道狭窄疗效研究

吴义高，胡卫列，王 尉，张小明，张长征

尿道狭窄是泌尿外科一种常见疾病并且保持着较高的发病率，自尿道前列腺部到尿道外口均可发病，创伤、感染、医源性等因素可导致尿道狭窄。尿道内切开术是治疗尿道狭窄的常用方法，但术后狭窄复发率高，一项由Santucci和McAninch运用精算计算的报告显示，尿道内切开的治愈率约为20%，Pansadoro和Emiliozzi等报道直视下尿道内切开术的治愈率为30% ～35%［1］，因此，寻求减少尿道狭窄复发的辅助干预措施具有临床现实意义。皮质类固醇通过抑制胶原、葡萄糖氨基糖类合成及炎性递质的表达可减少瘢痕形成，在治疗皮肤增生性瘢痕方面已取得较好疗效［2］。本研究对21例尿道狭窄患者进行尿道内切开术联合瘢痕内注射曲安奈德 (上海旭东海普药业，5 ml∶50 mg)进行治疗，疗效满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2008年1月—2010年12月我院住院的尿道狭窄患者44例，其中试验组21例行尿道内切开术联合曲安奈德瘢痕内注射治疗，对照组23例行尿道内切开术。入选标准:尿道狭窄长度≤1.5 cm，既往无尿道手术病史，无尿道假道、尿瘘等复杂并发症;无神经源性膀胱、尿路感染、全身系统或免疫病史;无使用皮质类固醇激素药物。44例患者均为男性，平均年龄 (42.4±17.8)岁;外伤性31例，医源性13例;前尿道狭窄29例，后尿道狭窄15例。患者术前均有明显排尿困难，尿线纤细，尿流率低下，尿动力学、顺行排泄性尿道造影及逆行尿道造影明确诊断，尿道狭窄段平均长度为 (1.1±0.3)cm，狭窄段内径平均为 (1.25±0.15)mm。

1.2 治疗方法 硬膜外麻醉后取截石位，F21膀胱镜进入尿道至狭窄段远端，F4输尿管导管经膀胱镜置入作为引导。对照组在直视下wolf冷刀放射状切开尿道狭窄段3、6、9、12点局部纤维组织，术中视野清楚，保持正常尿道黏膜完整，狭窄环切开至F21膀胱镜顺利通过;试验组在狭窄环瘢痕切开基础上，采用自制F4尿道注射针抽取20 ml曲安奈德注射液，环状注射于瘢痕切开基底部组织中 (见图1)。术中若瘢痕组织较多、较硬，狭窄环切开后换用电切镜，电切环切除瘢痕组织使其形成平滑通道。两组患者术后均抽取2 ml异帕米星注射液及3 ml灭菌石蜡油摇匀后注入尿道内，留置F20尿管3～4周，拔除尿管后常规予以尿道扩张1～2个月，术后随访3～18个月。

1.3 观察指标及评价标准 2组患者术后均复查尿动力学、尿道造影，观察记录最大尿流率 (Qmax)、狭窄段内径的变化。尿道狭窄复发定义为:随访期间患者再次出现排尿困难，需要尿道扩张、尿道内切开或尿道成形术等外科干预。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以 (x±s)表示，组间比较采用成组t检验;计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

44例患者均一次手术切开成功，拔除导尿管后均能自主排尿，术后尿道瘢痕均明显缩小、软化，无明显并发症出现，平均随访 (8.7±5.4)个月。试验组年龄、随访时间、治疗前Qmax、治疗前狭窄段内径与对照组比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);而6个月和1年的复发率、治疗后Qmax、治疗后狭窄段内径、复发间隔时间与对照组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

图1 尿道内切开术联合曲安奈德瘢痕内注射Figure 1 Internal urethrotomy combined with triamcinolone injection

表1 对照组与试验组观察指标比较Table 1 Comparison of observation parameters between control group and experiment group

3 讨论

尿道狭窄治疗方法的选择取决于狭窄病因、部位、长度、瘢痕厚度及并发症等［3］。自1972年Saches等报道首例直视下尿道内切开术 (DVIU)以来，这种腔内手术在临床上运用逐渐广泛，并成为长度≤1.5 cm尿道狭窄常用治疗方法［4］。DVIU治疗尿道狭窄近期疗效好，但远期复发率较高;有学者认为，远期效果取决于尿道内切开后无上皮化区域是否上皮化，若上皮化过程完成在伤口收缩而使管腔显著缩窄之前，则术后狭窄复发率低，若伤口收缩发生在上皮化完成之前，则术后再次狭窄可能性大［5］。因此，探索寻求延缓伤口收缩及瘢痕形成的技术方法对减少尿道狭窄复发有重大临床意义。

丝裂霉素C是一种烷化抗肿瘤药物，有研究表明丝裂霉素C有抑制胶原细胞增殖作用，并成功应用于鼓膜切开术及小梁切除术后抗纤维化治疗［6］。Hamid等［7］在尿道狭窄内切开后黏膜下注射丝裂霉素C，6个月后发现尿道内切开联合黏膜注射丝裂霉素C组20例患者仅10%复发，而单纯尿道内切开组20例却有50%复发，但联合丝裂霉素C治疗的长期疗效尚需进一步论证。卡托普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物，其具有的抗纤维化复合机制可在多种组织器官上应用，因为其安全、无不良反应、有效抗纤维化作用［8-9］，Shirazi等［10］在尿道内切开术后采用卡托普利尿道内灌注治疗，二期临床试验显示联合治疗组复发率为30.0%，而单纯尿道内切开组复发率为52.6%，术后随访Qmax、复发间隔时间均较单纯狭窄内切开组有明显改善，且无明显并发症发生，但其疗效有待进一步大规模临床试验证实。

皮质类固醇激素瘢痕内注射是治疗皮肤增生性瘢痕较好的方法，但应用于尿道狭窄瘢痕治疗少见报道。尿道瘢痕组织经病理组织染色显示主要由胶原纤维构成，曲安奈德是一种长效含氟皮质类固醇激素，其应用于尿道瘢痕局部注射，有效抑制成纤维细胞增生，减少胶原合成，具有抗炎、抑制纤维结缔组织生长的作用，从而达到治疗并预防尿道狭窄的目的［11］。本研究中，术前尿道造影评估狭窄的部位、长度及瘢痕厚度，明确有无尿道假道;术中保持视野清晰，瘢痕切开方向及深度把握适中是手术成功的关键。尿道内切开不充分会影响手术效果，而对于尿道球膜部狭窄切开时要充分认识到尿道外括约肌，尤其对12点处不宜多切，留置F18尿管即可［12-13］;针对尿道狭窄内切开术后远期复发率高，联合曲安奈德瘢痕内注射可抑制纤维组织增生，延缓伤口收缩及瘢痕形成，使其尽量发生上皮化之后，有效预防术后狭窄复发。另外，术后采用异帕米星与液体石蜡混合液注入尿道，在尿道黏膜表面形成保护杀菌膜，有效减少感染等并发症发生。

回顾最近文献发现，Mazdak等［14］报道球部尿道狭窄内切开术后1年狭窄复发率为50.0%，联合曲安奈德黏膜下注射复发率为21.7%，差异明显;Kamyar等［15］发现单纯尿道狭窄内切开术与联合曲安奈德瘢痕内注射比较，2年狭窄复发率分别为41.7%和35.3%，无明显差异。在本研究中，试验组术后6个月和1年复发率低于对照组，狭窄复发间隔时间较对照组显著延长，且无明显并发症出现。因此发现，尿道内切开术联合曲安奈德瘢痕内注射治疗应用方便、安全、有效，延缓尿道内切开后狭窄复发，减少患者痛苦，可以广泛应用于临床中，但对于曲安奈德瘢痕内注射可能降低尿道内切开术后狭窄复发率，则需更大的样本量及更长的随访时间进一步证实。

1 Wein AJ，Kavoussi LR，Novick AC，et al.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学［M］.9版.郭应禄，周利群，译.北京:北京大学医学院出版社，2009:1096-1105.

2 Koc E，Arca E，Surucu B，et al.An open，randomized，controlled，comparative study of the combined effect of intralesional triamcinolone acetonide and onion extract gel and intralesional triamcinolone acetonide alone in the treatment of hypertrophic scars and keloids ［J］.Dermatol Surg，2008，34(11):1507-1514.

3 韩官红，谭毅，朱文胜，等.经尿道前列腺电汽化术后尿道狭窄治疗探讨 ［J］.中国全科医学，2010，13(9):3105.

4 Naudé AM，Heyns CF.What is the place of internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture disease? ［J］.Nat Clin Pract Urol，2005，2(11):538-545.

5 吴阶平，那彦群，郭震华.实用泌尿外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:461-462.

6 Berger M，Ure B，Lacher M.Mitomycin C in the therapy of recurrent esophageal strictures:hype or hope? ［J］.Eur J Pediatr Surg，2012，22(2):109-116.

7 Hamid M，Iraj M，Fatemeh G.Effect of mitomycin C on anterior urethral stricture recurrence after internal urethrotomy ［J］.Eur Urol，2007，51(4):1089-1092.

8 de Costa Rebelo RM，Schreckenberg R，Schlüter KD.Adverse cardiac remodelling in spontaneously hypertensive rats:acceleration by high aerobic exercise intensity ［J］.J Physiol，2012，590(Pt 21):5389-5400.

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10 Shirazi M，Khezri A，Samani SM，et al.Effect of intraurethral captopril gel on the recurrence of urethral stricture after direct vision internal urethrotomy:Phase Ⅱ clinical trial［J］.Int J Urol，2007，14(3):208-213.

11 Hosseini J，Kaviani A，Golshan AR，et al.Clean intermittent catheterization with triamcinolone ointment following internal urethrotomy［J］.Urol J，2008，5(4):265-268.

12 盛旭俊，陈建华，孔良，等.尿道内切开联合术后尿道灌注药物治疗尿道狭窄 ［J］.中华外科杂志，2008，46(14):1113-1115.

13 谢庆祥，韩聪祥，李金雨，等.改良尿道套入术治疗复杂性后尿道狭窄或闭锁疗效分析 ［J］.中国全科医学，2010，13(12):4024.

14 Mazdak H，Izadpanahi MH，Ghalamkari A，et al.Internal urethrotomy and intraurethral submucosal injection of triamcinolone in short bulbar urethral strictures［J］.Int Urol Nephrol，2010，42(3):565-568.

15 Kamyar TT，Aliasghar Y，Shabnam M.Triamcinolone injection following internal urethrotomy for treatment of urethral stricture ［J］.Urol J，2011，8(2):132-136.