广西境内两种竹叶青蛇咬伤中毒患者的临床特点分析

王 威，李其斌，陈泉芳，苌海华，白玉龙，廖园莉

竹叶青蛇是中国十大毒蛇之一，属蝰科蝮亚科，管牙类毒蛇，其分泌的毒液是血循环毒为主的混合毒。目前已经报道的竹叶青蛇属约有20余种，主要分布于南亚和东南亚，其中中国有6种，而广西境内只有2种:普通竹叶青蛇和白唇竹叶青蛇［1］。王乃平等［2］报道广西蛇咬伤中竹叶青蛇咬伤中毒位居第2位，约占20.2%。目前对此两种蛇咬伤中毒的临床特点分析及总结的报道较少，甚至临床上有人误把两者归为一类，混淆了诊治。本研究收集了我院89例两种竹叶青蛇咬伤中毒患者的临床资料，并进行对比分析，总结此两种竹叶青蛇咬伤中毒的临床特点，为做好院前急救的宣教、降低病死率以及更进一步提高竹叶青蛇咬伤中毒的救治提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2006年6月—2012年12月急诊抢救和留观的竹叶青蛇咬伤中毒患者89例为研究对象，均经识别患者就诊时携带的毒蛇或由患者辨认图谱并结合临床表现确诊，诊断符合《内科学》第7版中的“毒蛇咬伤中毒的诊断标准”［3］。其中男72例，女17例，男女比例4.24∶1;年龄15～66岁，平均(44.2±12.4)岁;白唇竹叶青蛇咬伤56例 (占62.9%)，普通竹叶青蛇咬伤33例 (占37.1%)。均排除其他类型毒蛇咬伤以及原有出凝血功能障碍者。

1.2 方法 回顾性分析89例患者的临床资料，分析两种竹叶青蛇的主要外形特点、咬伤中毒的临床表现、伤情分级以及治疗情况。患者就诊后均接受血常规、肝肾功能以及凝血四项〔凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间 (APTT)、国际标准化比值 (INR)、纤维蛋白原(FIB)〕检查;肌肉注射抗蛇毒血清、局部伤口环状封闭处理、抗感染、对症以及支持等常规综合治疗。两种竹叶青蛇的伤情分级符合中国中西医结合学会急救医学专业委员会的评分标准［4］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料以 (x±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种竹叶青蛇的外形特点比较 白唇竹叶青蛇的蛇体两侧腹部纵线纹白色45 例 (占 80.4%)， 黄 色 8 例(14.3%)，黄白混合色3例 (5.3%);普通竹叶青蛇的蛇体两侧腹部纵线纹白色2例 (6.1%)，黄色30例 (占90.9%)，黄白混合色1例 (3.0%);两组比较差异有统计学意义 (χ2=50.506，P=0.000)。

2.2 临床表现 主要临床表现为:(1)出血:主要表现为皮下、血尿、牙龈出血等。56例白唇竹叶青蛇咬伤患者均有不同程度的出血症状，且全部发生在72 h之内;而33例普通竹叶青蛇咬伤患者中只有6例出现出血症状，出现时间较晚(咬伤后6～14 d)。 (2)疼痛:56例白唇竹叶青蛇咬伤患者只有7例感觉有轻微疼痛;33例普通竹叶青蛇咬伤患者均感到被咬伤部位有不同程度的疼痛，持续时间1～3 d。(3)肿胀:56例白唇竹叶青蛇咬伤患者12例出现患肢局部肿胀;33例普通竹叶青蛇咬伤患者均有患肢局部肿胀。(4)凝血四项检查:56例白唇竹叶青蛇咬伤患者均出现不同程度的凝血四项异常;33例普通竹叶青蛇咬伤患者6例出现了凝血四项异常。

2.3 两组伤情分布情况 两组伤情分布情况比较，差异有统计学意义 (z=-4.865，P ＜0.01，见表1)。

表1 两组伤情分布情况比较 (例)Table 1 Comparison of injury distribution between two groups

2.4 治疗情况比较 89例竹叶青咬伤中毒患者经治疗后全部治愈出院，经追踪随访，均无后遗症发生。两组患者住院时间和住院费用比较，差异均有统计学意义(P＜0.01，见表2)。

表2 两组治疗情况比较 (x±s)Table 2 Comparison of treatment between two groups

3 讨论

对于临床医生来说，处理毒蛇咬伤首先是诊断中毒为何种蛇咬伤所致。广西境内此两种竹叶青蛇的外形大小、颜色、鳞片分布等差别不明显，较难分辨。本研究发现，白唇竹叶青与普通竹叶青的主要差异为蛇体两侧腹部纵线纹的颜色不同:前者多为白色，而后者多为黄色。这种明显的区别有助于临床诊断的第一步筛选。

临床表现方面，白唇竹叶青蛇咬伤主要表现为出血及凝血功能障碍。这也表明了白唇竹叶青蛇毒素是以血循环毒为主的混合毒素。蛇毒毒素主要包括神经毒素、循环毒素和细胞毒素。神经毒素对肌体产生神经-肌肉阻滞作用而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症，严重时可导致呼吸麻痹、呼吸衰竭等;循环毒素则主要表现为出血、心脏受损，患者出现血压下降、脉搏细速、休克甚至死亡;细胞毒素则主要引起患处疼痛、肿胀及坏死。白唇竹叶青蛇毒成分复杂，主要含有:(1)出血毒素:具有蛋白水解酶的活性，可导致水肿、出血和组织坏死［5］;(2)类凝血酶 (TLE):能激活纤溶系统，大量消耗FIB造成缺乏而达到抗凝的作用［5］;(3)纤溶酶:主要起到纤溶酶原的激活以及纤维蛋白或FIB的降解作用［6］;(4)凝集素 (TLS):具有促进血小板活化聚集的作用，同时又使得血小板不断的消耗减少［7］;(5)血小板聚集剂和抑制剂;(6)磷脂酶A2(PLA2):是一种能催化磷脂甘油分子上二位酰基的水解酶，还可引起诸如肌溶解、心肌毒性、溶血、出血、水肿以及促凝或抗凝等作用［8］。(7)蛇毒金属蛋白酶 (SVMPs):通过对L型Ca2+通道的抑制作用而发挥作用［9］。

总的来说，白唇竹叶青蛇咬伤中毒的机制主要是通过改变血小板的数量、影响凝血因子的功能而消耗凝血因子、血小板以及FIB，最终达到促凝抗凝、降纤溶栓的作用。其特征性的临床表现可形象称之为类弥散性血管内凝血综合征［10］。而普通竹叶青蛇咬伤均有患肢局部疼痛与肿胀，出血症状较少，而且这种出血与白唇竹叶青蛇所致的不一致，通常表现为较轻，出现时间较晚，多为咬伤后的1～2周。目前对普通竹叶青蛇蛇毒性状研究的相关报道较少，推测其发病机制与其毒素成分相关，普通竹叶青蛇的主要毒素成分为神经毒素与细胞毒素，出血毒素含量较少，这也就能够很好地解释临床上普通竹叶青蛇咬伤引起的局部疼痛与肿胀、出血症状较少、较晚以及病情较轻等症状。

从本研究不难看出，治疗重点主要放在白唇竹叶青蛇咬伤层面上，其病情重，出血症状多见、早发，而且并发症多，容易导致肾衰竭，住院时间较长以及住院费用更高，需及早进行综合治疗;而普通竹叶青蛇咬伤病情较轻，需注意的是其出血症状为迟发型，多在1周后出现，故临床医学观察时间要求至少为2周。

综上所述，本研究深入了解与分析了广西境内两种竹叶青蛇咬伤中毒不同的临床病变特点，白唇竹叶青蛇体两侧腹部纵线纹多为白色，其咬伤病情较重，全身出血多见、早发，并发症多，需及时处理;普通竹叶青蛇两侧腹部纵线纹多为白色，其咬伤病情较轻，以患处疼痛、肿胀多见，全身出血症状少见、迟发，建议临床医学观察时间为2周。

1 蓝海，陈远聪.中国毒蛇及蛇伤救治［M］.上海:上海科学技术出版社，2008:21-23.

2 王乃平，李其斌，李炳一，等.广西1990年蛇伤流行病学研究 ［J］.蛇志，1993，5(1):10-11.

3 陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:955.

4 中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组.毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准 (修订稿) ［J］.中国中西医结合急救杂志，2002，9(1):18.

5 覃公平.中国毒蛇学 ［M］.2版.南宁:广西科学技术出版社，1998:204-212，627-628.

6 李文辉，高荣，张云.竹叶青蛇毒丝氨酸蛋白酶的分子克隆和序列比较 ［J］.动物学研究，2003，24(23):180-185.

7 Morita T.Structures and functions of snake venom CLPs(C-type lectin-like proteins)with anticoagulant-，procoagulant-，and platelet-modulating activities ［J］.Toxicon，2005，45(6):1099-1114.

8 Peng L，Xu X，Shen D，et al.Purification and partial characterization of a novel phosphodiesterase from the venom of Trimeresurus stejnegeri:inhibition of platelet aggregation［J］.Biochimie，2011，93(9):1601-1609.

9 Zhang P，Shi J，Shen B，et al.Stejnihagin，a novel snake metalloproteinase from Trimeresurus stejnegeri venom，inhibited L-type Ca2+channels ［J］. Toxicon，2009，53(2):309-315.

10 宁宗，李其斌.广西竹叶青蛇咬伤后血液学动态变化及发生非典型DIC的观察分析［J］.中国急救医学，2010，30(9):835-838.