五步蛇咬伤患肢早期切开引流的可行性和必要性研究

李清平，刘治昆，周文忠，熊忠荣

五步蛇是我国特有蛇种，是我国常见的剧毒蛇之一。被其咬伤后容易导致患者大面积溃疡并难以愈合，常造成患肢残废，导致患者生活质量下降，重则危及患者生命。另外，患肢的肿胀疼痛也造成患者极度痛苦。如何减轻患肢肿胀、防治溃疡一直是五步蛇治疗中的热点和难题之一。尽快缓解患肢的肿胀，对于降低溃疡发生率也有重要的临床意义。传统的观点认为，五步蛇咬伤患者因消耗性凝血障碍而致全身性出血倾向，甚至导致弥散性血管内凝血 (DIC)的发生，因而一般不主张切开引流消肿［1］。但临床上发现，把握正确的时机予以患肢切开，不但不明显增加大出血的概率，而且可显著促进患肢消肿、降低溃疡发生率。本研究对比观察五步蛇咬伤患者不同时间切开患肢大出血发生率、溃疡发生率以及肿胀情况，探讨患肢早期切开的可行性和必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2005—2011年间收治的五步蛇咬伤患者185例为研究对象，其中男107例，女78例;年龄12～75岁，平均32岁。均详细记录患肢切开的时间以及抗蛇毒血清使用结束的时间。按照切开的时机分为两组，A组90例为抗蛇毒血清使用完毕15 h后切开，B组95例为15 h内切开。两组患者性别、年龄、毒蛇大小、病程、咬伤部位比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 治疗方案 所有患者常规采用以下方法予以切开:沿筋膜室纵轴方向，避开皮下静脉，每隔数厘米作2 cm纵行切口，切开筋膜室，拉钩暴露，在各小切口之间直视下，贯通筋膜切口，可视情况放置胶管或胶片引流。两组患者除切开的时机不同外其余治疗方案一致，破伤风抗毒素(TAT)预防破伤风，足量抗蛇毒血清(8 000 U)中和蛇毒，地塞米松10 mg以及头孢呋辛抗感染，静脉注射呋塞米、川芎嗪注射液，外敷金黄散解毒消肿。

1.3 观察指标 患肢切开后造成出血，需要输血或者升压药维持血压者认为合并大出血。分别记录两组患者住院期间内出现大出血和发生患肢溃疡的例数。伤肢肿胀情况的测量方法:上肢统一取尺骨鹰嘴下10 cm处测量周长，下肢以内踝上15 cm处周长判断伤肢肿胀情况。比较两组患者入院时和治疗7 d后的患肢周长。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups

表2 两组患者治疗前后上、下肢周长比较 (x ±s，cm)Table 2 Comparison of upper and lower limb circumferences between two groups before and after treatment

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验;计量资料以 (x±s)表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者出现大出血2例 (2.2%)，B组患者出现大出血6例 (6.3%)，两组比较差异无统计学意义 (χ2=1.87，P＞0.05)。A组患者出现患肢溃疡22例(24.4%)，B组患者出现患肢溃疡11例(11.6%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.22，P＜0.05)。入院时两组患者上肢及下肢周长比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);治疗7 d后两组患者上肢及下肢周长比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

3 讨论

五步蛇毒属于血循毒素，包括心脏毒素、出血毒素、溶血毒素、促凝血及抗凝血因子和多种酶类。凝血酶样促凝物质可引起凝血反应，导致凝血因子大量被消耗，血小板计数 (PLT)迅速减少，且所形成的纤维蛋白凝胶很不稳定，易被血液中的纤溶酶所溶解，导致低纤维蛋白原血症;类凝血酶和纤溶酶能明显延长血浆凝血酶原时间 (PT)、活化部分凝血活酶时间 (APTT)、凝血酶时间 (TT)，降低纤维蛋白原 (FIB)含量，类凝血酶还具有抗凝作用［2］。出血毒、溶血毒和蛋白水解酶等均会影响机体的凝血机制，严重时会导致DIC的发生。被五步蛇咬伤后的主要临床表现是伤口出血不止，皮下出现淤血斑，并可出现血泡，伤肢肿胀，疼痛剧烈，危重病患者出现牙龈渗血，鼻及口腔黏膜渗血，甚至胃肠道及内脏出血。故既往临床工作者遇到该类患者，常不予以患肢切开引流消肿［3］。即使患肢出现感染、化脓也只主张抽出脓液［4］。炎症水肿引起的患肢肿胀，不但使患者极为痛苦，而且引起张力性水疱、骨筋膜室综合征等，使患肢血运进一步受损，从而出现严重的溃疡甚至肢体坏死。所以如何尽快地缓解或者消除患肢肿胀显得极为紧迫。利尿剂等对症处理效果慢而且不确切。切开引流减压不但可以较快地消肿，还可以引流出患肢的炎症渗液，对预防患肢感染也有积极的作用。如何判断切开的安全性、把握切开的时机，是摆在临床工作者面前的一个难题。

五步蛇咬伤后，患者凝血功能严重破坏。但随着抗蛇毒血清的使用，凝血功能会逐渐恢复。本研究结果显示，使用抗蛇毒血清后15 d内切开者大出血发生率并没有显著提高，但B组中仍有6例患者出现了大出血。全面回顾性分析这6例患者的临床资料，发现均是在使用完抗蛇毒血清后3～6 h内即切开，切开时机过早。6例大出血的患者经过伤口缝合、加压包扎等处理后都逐渐止血，并未造成死亡病例。关于过早切开患肢是否会增加病死率，目前还缺乏大样本的随机对照研究，尚无定论。B组中其余89例患者都是在使用抗蛇毒血清后8～15 h内切开，未出现难以控制的大出血。这或许提示该时间段予以患肢切开引流是一个相对安全的时机。

溃疡是蛇伤患者常见的并发症之一，主要因蛇毒毒素对局部组织的作用及伤口处理不当所致。轻者伤口坏死溃疡，缠绵难愈，重者伤处组织广泛坏死，伤筋损骨，甚则残废。近年来关于治疗蛇伤溃疡的文献报道较多，但如何预防溃疡的发生尚无定论。梁平等［5］也认为相当多的溃疡患者是入院后发生的，说明预防溃疡还没有找到行之有效的方法。汪国和等［4］报道五步蛇咬伤患者大多在伤后3～5 d才开始逐渐形成溃疡，如果早期治疗得法，溃疡是可以避免或减少发生的。本研究结果显示，晚期切开患肢的A组患者溃疡发生率为22.4%，而早期予以切开的B组为11.6%，差异明显。说明早期患肢切开可以明显降低溃疡发生率，选择合适的时机早期切开患肢消肿，或许是预防溃疡的有效方法之一。

从临床预防效果来看，切开排毒减压对预防及阻止蛇伤筋膜间隔综合征的发展非常重要。大面积溃疡的发生，前期都有肢体的高度肿胀、剧痛、触痛、牵拉痛等骨筋膜室综合征的临床表现。尽早促使患肢消肿，不但可以减轻患者的肿痛症状，还可以减少溃疡发生率，提高五步蛇的临床治疗效果。早期切开的伤口常可见大量的炎性渗液引出，但随着病情的发展到后期即使切开渗液也比较少，甚至发展成非凹陷性水肿的可能性。至此时的患肢肿胀，各种方法处理起来效果欠佳。本研究结果显示，入院时两组患者患肢肿胀情况无差异，但治疗7 d后，B组患者患肢肿胀情况明显轻于A组，提示早期切开对于患肢的消肿具有显著的促进作用。

综上所述，早期选择合适的时机行五步蛇患肢切开引流消肿，不但不会显著增加大出血的风险，还会明显降低溃疡发生率、促进患肢消肿。但因该研究为回顾性分析，且病例数有限，早期切开是否一定增加患者大出血的概率和病死率，需要进一步大样本的随机对照研究。如何确定早期切开的时机，目前报道较少，这些都值得进一步深入研究。

1 覃公平.中国毒蛇学［M］.南宁:广西科学技术出版社，1998:647.

2 雷丹青，蒙怡，刘绵林，等.尖吻蝮蛇蛇毒抗凝、纤溶组分的分离及对凝血系统的影响［J］.中成药，2006，28(4):545-547.

3 吴孝慎.中西医结合治疗五步蛇咬伤54例［J］. 蛇志，2001，13(3):30-31.

4 汪国和，沈其全.中西医结合治疗五步蛇咬伤276例临床分析 ［J］.蛇志，2005，17(1):11-12.

5 梁平，余培南.蛇伤性肢体溃疡的治疗进展 ［J］. 蛇志，2005，16(4):48-50.