微创钻孔引流结合尿激酶治疗颞枕部硬膜外血肿的临床观察

谭 鑫 张宗平 陈春燕 吴小花

（广东省农垦中心医院神经外科，广东 湛江 524002）

微创钻孔引流结合尿激酶治疗颞枕部硬膜外血肿的临床观察

谭 鑫 张宗平 陈春燕 吴小花

（广东省农垦中心医院神经外科，广东 湛江 524002）

目的 探讨微创钻孔引流结合尿激酶对颞枕部硬膜外血肿的治疗效果。方法 2006年1月至2012年12月期间住院的颞枕部硬膜外血肿患者共52例，均在CT定位下以YL-1微创引流针穿刺血肿腔，并以尿激酶3万～5万IU冲洗引流，术后3d及7d行CT动态扫描，对比手术前后血肿量及格拉斯哥昏迷评分（GCS）的变化。结果 48例采用微创结合尿激酶引流，血肿量术后3d（12.8±2.2）mL，术后7d（2.4 ±0.8）mL，均较术前的（26.3±8.2）mL显著减少（均P＜0.05）。术后7d平均GCS为（12.3±1.6）分，较术前的（7.8±2.4）分显著提高（P＜0.05）。4例术中改为硬脑膜扩大修+去骨瓣减压术，其中2例术后死亡。结论 微创钻孔引流结合尿激酶治疗硬膜外血肿患者疗效确切，创伤小且操作简便。

微创；引流；硬膜外血肿；格拉斯哥昏迷评分

硬膜外血肿是外伤性颅内血肿较常见的一种类型，约占30%左右[1]典型的急性硬膜外血肿以额颞部和颞顶部居多，而颞枕部较少。颞枕部硬膜外血肿因其解剖特点，病情进展快，诊治较为困难。研究[2]表明，及时骨窗开颅进行血肿清除能有效降低病死率和致残率。常用的手术方法[3]为血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定，但手术创伤较大。国内[4,5]报道微创手术具有创伤小且操作简便等特点。我院采用微创钻孔引流结合尿激酶治疗颞枕部硬膜外血肿患者，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集

收集2006年1月至2012年12月在我院住院的颞枕部硬膜外血肿患者临床资料。纳入标准：①颞枕部急性硬膜外血肿＞20mL，需立刻手术清除血肿；②颞枕部硬膜外血肿＜20mL，最大厚度＜15mm，中线移位＜5mm，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗，一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，则立刻行血肿清除手术[3]。符合入选条件的颅内感染患者52例。本组男37例，女15例；年龄16～65岁，平均（38.1±10.5）岁。致伤原因：交通伤34例，坠落伤12例，暴力伤6例。受伤至手术时间≤6h 18例，7～10h 25例，≥11h 9例。术前GCS 3～5分12例，6～8分30例，9～12分10例，平均（7.8±2.4）分。52例患者手术前后均行头颅CT检查，血肿量按多田公式计算，血肿量＞40mL 15例，20～40mL 31例，＜20mL 6例，血肿平均（26.3±8.2）mL。

1.2 治疗方法

依据CT扫描，选择出血量最大的层面，以血肿中心为靶点，避开神经、静脉窦及骨折线，选用20mm YL-1型微创针，电钻置入约1.8～2.6cm，保留钻套于颅骨上，其与颅骨形成自锁固定，取出钻芯，接通引流管，顶端需要使用帽盖进行封闭，侧孔需要接引流管，轻度负压抽吸出尽可能多的血肿后，经侧管注入尿激酶3～5万IU（稀释于2mL生理盐水中），保留2h后开放接负压引流，每天用生理盐水冲洗3次，冲洗时冲入力量小，抽吸时负压相对较大，直至血肿消除。冲洗引流过程中密切观察病情，3d、7d复查CT。术中若发现脑肿胀仍明显，脑搏动差，需要行硬脑膜扩大修补+去骨瓣减压术，手术切口做颞枕部大“？”状切口。

1.3 术后处理

术后予脱水剂控制颅内压，抗感染，并适量扩容防止低血压；脑室穿刺引流术后需保持引流管通畅。术后6个月随访，并行格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）。1分：死亡；2分：植物生存；3分：重残；4分：中残；5分：良好。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS17.0对数据进行统计学分析，实验数据计量资料采用均数±标准差（）表示，组间均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 48例患者行微创钻孔引流结合尿激酶冲洗，4例术中改为行硬脑膜扩大修补+去骨瓣减压术，其中2例术后死亡，1例入院时即有小脑内血肿，1例为合并幕上血肿，脑挫裂伤明显，中线结构移位，分别于术后3d、6d中枢呼吸功能衰竭死亡。余48例血肿7d内完全吸收40例，大部分吸收6例，部分吸收2例。临床症状7d内均有改善。血肿量术后3d为(12.8±2.2)mL，术后7d为(2.4±0.8)mL，均较术前的(26.3 ±8.2)mL显著减少(均P＜0.05)。见表1。术后7d平均GCS为(12.3±1.6)分，较术前的(7.8±2.4)分显著提高(P＜0.05)。见表2。术后随访半年GOS评分5分42例，4分4例，3分2例。

2.2 并发症：术后出现颅内感染4例（8%，4/50），细菌培养分别是金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、大肠杆菌、鲍曼氏不动杆菌，其中的3例颞枕部硬膜外血肿合并脑脊液耳漏；下肢深静脉血栓形成2例（4%，2/50）；应激性溃疡11例（22%，11/50）。

表1 患者手术前后硬膜外血肿量比较（）

表1 患者手术前后硬膜外血肿量比较（）

注：a为术前与术后3d比较；b为术后3d与术后7d比较；c为术前与术后7d比较

时间血肿量(mL)tP术前26.3±8.20.03273a＜0.05术后3d12.8±2.20.01022b＜0.05术后7d2.4±0.80.00372c＜0.01

表2 患者手术前后GCS评分比较（）

表2 患者手术前后GCS评分比较（）

时间GCS评分tP术前7.8±2.4术后7d12.3±1.60.04072＜0.05

3 讨 论

本组52例患者，48例采用微创结合尿激酶引流，血肿量术后3d（12.8±2.2）mL，术后7d（2.4±0.8）mL，均较术前的（26.3±8.2）mL显著减少（均P＜0.05）。术后7d平均GCS为（12.3±1.6）分，较术前的（7.8±2.4）分显著提高（P＜0.05）。术后随访半年GOS评分5分42例，4分4例，3分2例。微创手术取得良好效果。王福林等[6]认为幕上血肿＞30～50mL，幕下＞10mL，GCS评分＞13分可以采用微创颅骨钻孔，并取得一定效果。也有临床报道不少病例血肿量相当大，而患者一般情况良好，甚至意识清楚，通过微创颅骨钻孔，也可取得良好的临床效果[7]。因此，有作者认为出血量不是主要指征，患者意识状况才是决定微创治疗的先决条件，只要血肿相对集中、意识较清楚、病情相对平稳、非动脉性出血来源的硬膜外血肿，可采用微创钻孔引流。

本组的2例死亡病例中，1例车祸发生距手术时间4h，入院时神志清，GCS评分12分，颞枕部血肿16mL，但小脑内血肿3mL，伴有脑挫裂伤，中线结构移位不明显；另1例车祸发生距手术时间5h，入院时神志清，GCS评分11分，颞枕部血肿24mL，合并幕上血肿8mL，伴有脑挫裂伤，中线结构移位。因为这2例患者均神志清，GCS评分较高，入院时均给予微创钻孔引流，但术中发现脑肿胀越来越明显，脑搏动差，改为行硬脑膜扩大修补+去骨瓣减压术。但患者脑疝严重，病情恶化进展快，分别于术后3d、6d中枢呼吸功能衰竭死亡。故笔者认为，患者神志清，GCS评分高，血肿量相对较小是评价手术方式的一个方面，还应该结合颅内多发血肿、脑挫裂伤严重、中线结构移位等复杂情况考虑，首选血肿清除+硬脑膜扩大修补+去骨瓣减压术。硬膜外血肿是外伤性颅内血肿较常见的一种类型。由于硬膜外血肿向内挤压，局部脑皮层受压，使局部皮层静脉回流障碍。随着血肿增大，脑受压程度愈来愈重，使局部脑组织缺血、缺氧，造成脑细胞代谢障碍，引发细胞毒性脑水肿。此外，手术清除血肿后受压塌陷的局部脑组织在短时间内膨胀，再灌注损伤是其重要因素。以上原因均造成脑疝形成，进而影响患者的脑干生命中枢。

关于微创钻孔清除血肿引流的手术时机，曾凡川[8]认为一般选择在伤后12～72h手术，这个时间段，硬脑膜外出血大多已凝结，继续出血的可能性明显减少，患者由于自身的调节作用也很少出现病情突然恶化。为引流提供了充足时间，手术较安全。对于尿激酶的使用剂量和次数，国内学者持有不同意见。李祥富[5]应用尿激酶2万～4万IU闭管4h后开放，每日引流3次，15例患者完全治愈。陆兆丰[9]应用尿激酶5万～6万IU闭管2h，每天引流不超过3次，58例患者完全治愈。曾凡川[8]则应用尿激酶3万～5万IU闭管1h，建议每天引流超过3次，46例患者完全治愈。笔者采用尿激酶3万～5万IU闭管2h，每天引流3次，7d血肿大部分吸收46例（95.8%，46/48）。

颞枕部颅骨骨折后出血是颞枕部硬膜外血肿发生的最常见原因，常出现外耳道脑脊液漏和（或）血性液体症状。耳道脑脊液漏是术后颅内感染的原因之一，本组3例术后颅内感染者术前诊断均合并有脑脊液耳漏。通过颅内脑脊液引流、静脉和颅内注射敏感抗生素处理，感染有效控制。

[1] 漆松涛,邱炳辉,方陆雄.急性颅脑损伤手术救治516例[J].中华创伤杂志,2006,22(9):683-685.

[2] Karasu A,Sabanci PA,lzgi N,et al.Traumatic epidural hematomas of the posterior cranial fossa[J].Surg Neurol,2008,69(3):247-251.

[3] 江基尧,朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].3版.上海:第二军医大学出版社,2007.

[4] 董伟,朱信卫,邓守共,等.钻孔尿激酶引流选择性治疗硬膜外血肿[J].实用医学杂志,2004,20(4):429-430.

[5] 李祥富,王七玲,赵东刚,等.微创钻孔引流治疗硬膜外血肿[J].中华神经医学杂志,2006,5(3):294-295.

[6] 王福林,何仁平.微创治疗外伤性急性硬膜外血肿162例分析[J].临床医学,2003,23(10):19-21.

[7] 郝军.微创治疗外伤性急性硬膜外血肿22例临床效果分析[J].中国实用医药,2007,6(18):57-58.

[8] 曾凡川.微创钻孔引流治疗中小量硬膜外血肿46例[J].重庆医学,2012,41(2):190-191.

[9] 陆兆丰,邱永明,程小兵,等.58例横窦骑跨性硬膜外血肿的微创手术治疗[J].上海交通大学学报,2012,32(8):1075-1078.

The Treatment of Combination of Minimally-invasive Surgical and Urokinase for Temporal Occipital Epidural Hematoma

TAN Xin, ZHANG Zong-ping, CHEN Chun-yan, WU Xiao-hua
(Department of Neurosurgery, the Central Hospital of Agricultural Reclamation in Guangdong, Zhanjiang 524002, China)

Objective To investigate the therapeutic effect of combination of Minimally-invasive surgical and urokinase for temporal occipital epidural hematoma. Methods 55 patients with temporal occipital epidural hematoma, who had been in the hospitals from January 2008 to May 2013, were managed with minimally—invasive drainage under CT location, and 50 000 to 60 000 IU of urokinase was used for irrigation and drainage. CT scanning was performed 3d and 7d after operation and volumes of hematoma were calculated to contrast the change of of volumes of hematoma and Glasgow coma scale (GCS). Result 48 cases were treated by combination of Minimally-invasive surgical and urokinase. The volumes of hematoma 3d, 7d after operation were (12.8±2.2)mL and (2.4±0.8)mL respectively, compared to before operation (26.3±8.2)mL (P＜0.05). GCS 7d after operation was (12.3±1.6), which was significantly higher than that before operation (7.8±2.4) (P＜0.05). 4 cases were changed to dura mater expand + to bone disc decompression during operation, including 2 cases death. Conclusions Combination of Minimally-invasive surgical and urokinase is effective in the treatment of traumatic temporal occipital epidural hematoma.

Minimally invasive; Drainage; Epidural hematoma; Glasgow Coma Score

R743

B

1671-8194（2013）26-0006-03