心脏起搏器植入后阵发心房纤颤医疗纠纷鉴定1例

王宝泉，田 甜，徐秀兰，胡 春

（1.南京金陵司法鉴定所，江苏南京210019；2.仪征市人民法院，江苏扬州211400；3.兴化市人民法院，江苏泰州225700）

1 案例

1.1 案情摘要

患者李某，女性，1957出生，2011年2月9日因“病态窦房结综合症”入住某市人民医院，于2月14日欲行DDD型心脏起搏器安置术，由于李某双上腔静脉且血管畸形，右侧上腔静脉无法通过心房电极，故改植入ⅤⅥ型心脏起搏器。李某术后不久出现心脏起搏器囊袋感染和心房纤颤，遂以某市人民医院在诊疗过程中存在过错为由诉至法院。为正确审理此案，某市人民法院于2012年4月12日委托我所就李某“是否需要安装心脏起搏器，李某安装心脏起搏器后的肺部感染与某市人民医院的医疗行为是否存在因果关系，某市人民医院在对李某的诊疗过程中是否存在过错以及过错与李某目前的损害后果之间的参与程度”等事项进行法医学司法鉴定。

1.2 病历摘要

1.2.1 某市人民医院首次住院病历

于2011年2月9日因“一周前始有头昏、胸闷、心悸感，休息可缓解”等症状入院。入院时查体：两肺呼吸音粗，心界不扩大，HR38次/min，律欠齐，各瓣膜区未闻及杂音。心电图示：窦性静止、交界性逸搏心律，HR38次/min，部分导联ST-T改变。动态心电图示：窦性心律，窦静止，交界性逸搏心律，伴发房早、房早成双及短阵性房速，偶见室早，24h平均HR36次/min，最低18次/min，部分ST-T改变。诊断：病态窦房结综合症。手术协议记载：植入的起搏器类型为双腔起搏器（DDD型）。2011年2月14日行人工心脏起搏器安置术，术中见李某双上腔静脉且血管畸形，右侧上腔静脉无法通过心房电极，无法植入DDD型心脏起搏器，改植入ⅤⅥ型心脏起搏器。术后患者恢复尚可，无胸闷、心悸症状。

1.2.2 某市人民医院再次住院病历

于2011年8月20日因心脏起搏器术后感染入院。入院时查体：T37℃，P18次/min，BP17.9/13.3kPa（135/100mmHg），神志清楚，精神可，左锁骨下方起搏器切口内侧端切口疤痕囊状凸起，2.5cm×3cm，有波动感，HR86次/min，律欠齐，第一心音强弱不等。心电图示：心房纤颤，部分导联ST-T改变。予抗感染治疗后，患者家属要求转院。

1.2.3 某省人民医院住院病历

于2011年09月22日因“起搏器囊袋感染、心律失常、慢快综合征、心房颤动、支气管炎”入院。入院时情况：BP17.9/12.7kPa（135/95mmHg）。 心电图示：心房颤动，ST-T改变。超声心动图示：起搏器安置术后改变，冠状静脉窦增宽，提示永存左上腔静脉是一种常见的体静脉连接异常，可单独存在，胚胎期的左前静脉与左Cuvier管（也称横管）在正常时逐渐退化，闭合，故出生时无左上腔静脉，只有右位上腔静脉，即永存左上腔静脉是由胎儿期的左前主静脉与左Cuiver管不闭合而形成，此种畸形在血流动力学上不一定均有特殊临床意义，但常伴有其他畸形。；左心房增大，二尖瓣、三尖瓣轻度返流。9月25日动态心电图示：心房颤动，起搏器心律，起搏器感知良好，带动正常，T波改变。胸部X线片示：两肺纹理稍增多。于9月28日行右心室、上腔静脉造影术结果示右锁骨下静脉、上腔静脉稍扭曲，回流基本正常。右心室造影结果示右心室偏小，右上腔静脉回流基本正常，左上腔静脉回流异常。于10月2日行起搏器取出、清创术。10月7日动态心电图示：心房颤动，室性早搏，ST-T改变。

1.3 法医学检验

1.3.1 体格检查

左锁骨下2～2.2cm长线状疤痕，两侧胸廓对称，呼吸稍促，双肺语音震颤对称，叩诊两肺清音，听诊两肺呼吸音粗，可闻及干啰音，左肺底部可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，可触及震颤，叩诊心浊音界增大。HR92次/min，律不齐，心尖区可闻及三级收缩期病理性杂音。

1.3.2 心脏彩超

左心房增大，左心室、右心室偏大，左室舒张功能减退；二尖瓣返流（重度），主动脉瓣返流（中-重度），三尖瓣返流（重度），肺动脉压增高，心包少量积液。

1.3.3 文件检索

经查询，某省卫生厅2011年1月17日发布《省卫生厅办公室关于公布医师心血管疾病介入诊疗技术资质的通知》（某卫办医[2011]10号），经查该文件中可以开展相关心血管疾病介入诊疗技术资格的医院及医师名单中，无某市人民医院及相关医师的信息。

1.3.4 鉴定意见

李某具有行人工心脏起搏器植入术的手术适应证。某市人民医院对李某的诊疗过程中存在过错，该过错与李某经人工心脏起搏器植入后起搏器囊带感染、永久性人工心脏起搏器取出存在直接因果关系，但医疗行为与李某术后肺部感染之间不存在因果关系。李某心脏的节律由“窦性心动过缓、窦性停搏”转为“房颤、慢-快综合征”快速心律失常与置入VVI型心脏起搏器存在一定关联性。

2 讨论

近年来，因人工心脏起搏器植入治疗发生并发症或疗效不佳而引发的医疗纠纷案例屡见报端，笔者在近十来年的司法鉴定中先后遇到5例关于人工心脏起搏器植入的医疗纠纷案例。此类案例具有不同的特点，在鉴定过程中运用证据和临床医学理论也不尽相同。本案例通过笔者等客观科学的运用证据和临床医学理论知识，为法院提供了鉴定意见，最终使诉讼得以平息。现将此案鉴定的相关事项讨论如下。

2.1 关于“病态窦房结综合征”的诊断与治疗

根据李某首次入院时的临床表现及心电图、超声心动图检查结果，某市人民医院对其作出的“病态窦房结综合征”（以下简称“病窦综合征”）诊断具有依据。

目前我国采用的植入永久心脏起搏器适应证指南是2002年美国心脏病学会和北美起搏电生理学会共同重新修订的“指南”，“指南”指出病窦综合征导致的有症状的心动过缓属永久心脏起搏器应用指征[1]。国内行业技术操作规范[2]也将病态窦房结综合征列为永久性人工心脏起搏器植入术的适应证。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏病协会（AHA）/美国心律协会（HRS）于2008年5月发布心脏节律异常的装置治疗指南中认为，“频发窦性静止，最长达7.12s”具有植入永久性心脏起搏器的指征。因此某市人民医院为李某植入永久人工心脏起搏器具有手术适应征。

2.2 起搏器类型的选择对病情的影响

在确定适应证之后，为获得良好的血液动力学效果及疗效，选择最佳的起搏方式至关重要。某市人民医院术前认为本案最好选择DDD型双腔起搏器，术中因发现李某解剖变异不得不改行VVI型心脏起搏器植入术。

VVI型心脏起搏器是感知心室自身活动的起搏器，它不能保证房室同步。在安装了单腔起搏器之后，病态窦房结综合征的患者更易出现各种快速房性心律失常，其原因之一是心室起搏造成房室分离，心脏失去房室顺序收缩而引起心房压增高、心房增大，心房不均匀扩张导致心房电重构，从而引起快速房性心律失常[3]。另一个可能原因是心室起搏导致室房逆传，干扰正常生物电活动，从而引起房颤。李某在某市人民医院和某省人民医院诊疗过程中，先后出现“心房纤颤”、“慢快综合征、心房颤动”的临床症状和体征，被诊断为“心房纤颤”、“慢快综合征、心房颤动”。笔者认为VVI型心脏起搏器植入与李某 “窦性心动过缓、窦性停搏”转为“房颤、慢-快综合征”快速心律失常存在一定关联性。但是，送检病历资料记载李某在置入VVI型心脏起搏器后一度改善了其心脏疾患的临床症状和体征。因此，某市人民医院对李某实施的治疗在帮助其渡过危险期、保护重要生命器官的功能起到了积极作用。

2.3 关于心血管疾病介入诊疗技术资质

2011年2月13日，某市人民医院与李某方签署了“手术同意书”，该“手术同意书”医患双方的共识中包含：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规”。卫生部要求只有获得准入资格的医院才能合法的开展介入手术，除了医院具有相应资质，医生也应当具有介入手术资质。笔者等查询了某省卫生厅2011年1月17日发布《省卫生厅办公室关于公布医师心血管疾病介入诊疗技术资质的通知》（某卫办医[2011]10号）文，该文件中可以开展相关心血管疾病介入诊疗技术资格的医院及医师名单中，无某市人民医院及相关医师的信息。因此本所认为某市人民医院在未具备开展心脏介入手术能力的情况下，行使该类手术存在过错。

2.4 关于起搏器囊带感染及起搏器取出

李某在某市人民医院行永久性人工起搏器植入术后半年出现起搏器囊带感染，不排除系由于医方术前对病情认识不充分，术中操作时间过长等因素增加了感染发生的机会。结合某市人民医院及手术医生不具备开展心脏介入手术能力，因此本所经综合分析后出具了该过错与李某经人工心脏起搏器植入后起搏器囊带感染、永久性人工心脏起搏器取出存在直接因果关系的鉴定意见。

2.5 关于术后肺部感染与诊疗行为之间的因果关系

李某再次入院时临床诊断 “金黄色葡萄球菌肺炎，菌血症”等，距首次在某市人民医院诊疗已有数月，且李某为中老年女性，本身原有多种疾患，存在肺部感染的易患因素。因此，本所认为某市人民医院的诊疗行为与李某安装心脏起搏器后的肺部感染不存在因果关系。

2.6 体会

通过本例医疗纠纷的司法鉴定，笔者的体会主要有以下几点：（1）人工心脏起搏器植入治疗引发的医疗纠纷呈逐年增多趋势，患者多年龄偏大、身患多种疾病给明确区分过错责任带来一定难度，因此鉴定这类案件必须全面运用好病历材料及临床医学理论知识，有助于出具客观、准确的鉴定意见；（2）在临床医学实践中，人工心脏起搏器的植入有严格的适应证规定和医疗机构（包括医师）的准入条件，此类案件的鉴定应当对植入的人工心脏起搏器类型与患者心脏疾患加以区分，同时对医疗机构及手术者从事心脏介入的资质进行必要的审查。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2006：1427-1431.

[2]中华医学会.临床技术操作规范心血管病学分册[M].北京：人民军医出版社，2007：104-105.

[3]严宝力，江时森，宫剑滨，等.不同起搏方式对病态窦房结预后的影响[J].医学研究生学报，2005，18（zl）：88-90.