枸橼酸铋雷尼替丁为基础治疗萎缩性胃炎患者Hp的疗效观察

舒荣文，顾佳云，孔庆军

(本文编辑:黄攸生; 英文编辑:王建东)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜固有腺体萎缩常伴有肠上皮化生为特点的慢性炎症，是一种癌前病变，其年癌变率约为0.5% ～1.0%［1-3］。CAG可由幽门螺杆菌感染或自身免疫缺陷所致［4-5］。第三次全国幽门螺杆菌会议认为慢性胃炎伴胃黏膜萎缩Hp阳性者必须根除［6］。H2受体桔抗剂抑酸效果弱于质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)。CAG患者胃内低酸或无酸，最近日本学者证实长期应用PPI可致感染Hp蒙古沙田鼠胃癌［7］，能否在CAG患者中用含枸橼酸铋雷尼替丁(RBC)方案取代含PPI标准三联方案成为根除Hp首选方案，从而减少CAG患者对使用PPI后胃癌发病率增加的疑虑，本研究为此比较了两种方案根除CAG患者Hp的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 2008年3月-2011年12月符合条件的120例，在纳入前均告知患者本研究的目的、意义及可能发生的不良反应，并签知情同意书。采用随机方法将120例分成两组：R组为RBC治疗组，60例，男35例，女25例，年龄(45.6±4.3)岁，病程(20.8±4.7)个月。O组为奥美拉唑(OME)治疗组，60例，男38例，女22例，年龄(47.1±4.5)岁，病程(19.2±5.1)个月。两组患者的年龄、病程、男女构成比无统计学差异(P＞0.05)。病例入选标准：①胃镜及病理证实为CAG；②14C-尿素呼气试验(14C-UBT)证实为Hp感染；③从未接受过Hp根除治疗；④内镜检查未发现溃疡、肿瘤、食管炎等器质性病变；⑤在入选前4周未接受过抗生素、铋剂及抑酸剂治疗；⑥ 愿意接受治疗及复查。排除标准：①不符合上述入选标准者；②有相关药物过敏史者；③妊娠或哺乳期妇女；④伴有糖尿病、结缔组织病、神经肌肉疾病、精神疾病或不能清楚表达主观不适症状者；⑤伴有其他严重器质性疾病者。

1.2 方法 R组：RBC 350 mg+阿莫西林1 g+克拉霉素0.5 g，2次/d，疗程1周。O组：OME 20 mg+阿莫西林1 g+克拉霉素0.5 g，2次/d，疗程1周。治疗期间至再次复查前均不予其他药物。

1.3 胃镜下取胃黏膜病理组织学检查 胃镜下见CAG改变患者，按新悉尼系统标准［8］于窦部(距幽门2～3 cm)大弯取黏膜1块，小弯2块，体部大弯(距贲门约8 cm大弯中部)、小弯(距胃角约4 cm)各1块，胃角1块。分装送病理科检查。

1.4 Hp检测 所有患者治疗前均行14C-UBT检查，治疗后4周复查，阴性者评判为Hp根除。

1.5 安全性评估 观察治疗前后患者的体质量及基础生命体征，治疗前后进行血、尿、粪常规及肝肾功能等项检查。记录患者治疗过程中的不良事件。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，治疗后的根除率均采用按意图治疗(intention-to-treat，ITT)和按试验方案(per-protocol，PP)分析表示，率的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Hp根除率比较 120例中有105例完成治疗及复查，R组60例中有53例完成治疗及复查，Hp根除率按意图治疗分析为73.33%(44/60)，按试验方案分析为83.02%(44/53)；O组60例有52例完成治疗和复查，Hp根除率按意图治疗分析为 61.67%(37/60)，按试验方案分析为71.15%(37/52)，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 安全性评估 在治疗过程中，R组中头晕4例，恶心1例，口苦4例，口腔溃疡1例；O组中头晕3例，恶心2例，口苦5例，两组之间无统计学意义，治疗结束后均自行缓解。治疗前后的体质量、血常规、尿常规和粪常规无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

CAG不仅有胃固有膜炎性细胞浸润，造成固有膜水肿、充血甚至灶性出血；病损还累及腺体，造成腺体萎缩，数目减少，黏膜肠化生及不典型增生。尤其是Ⅳ型大肠型不完全肠化生与胃癌密切相关［9］。有学者认为慢性胃炎伴胃黏膜萎缩Hp阳性者必须根除［6，10］。自 PPI应用于临床以来，由于其强烈的抑酸作用而可导致萎缩性胃炎［10］，最终导致胃癌。最近日本学者证实长期应用PPI可致感染Hp蒙古沙田鼠胃癌［7］。

RBC是雷尼替丁与枸橼酸铋在特定条件下反应生成的新的化合物，其物理化学性质和生物学特性均优于上述2种化合物的机械混合物。体外试验表明RBC平均最小抑菌度(MIC)约为枸橼酸铋及雷尼替丁化合物平均MIC的一半［11］。

本研究比较了含枸橼酸铋雷尼替丁方案与含PPI标准三联方案根除CAG患者Hp的效果，结果表明含枸橼酸铋雷尼替丁方案Hp根除率略高于含PPI标准三联方案。产生这种现象的原因笔者推测可能与RBC能增加铋剂的抗菌效果有关，RBC兼具铋剂和H2受体拮抗剂的生物活性，虽然RBC对胃酸分泌的抑制作用较PPI低，但它可增加铋剂的抗菌效力［12］。而 CAG 患者胃内低酸或无酸［13］，使得RBC能达到与奥美拉唑相似的抑酸效果及杀菌效力。另外，RBC与克拉霉素合用时对Hp杀伤具有协同作用［14］，RBC还能降低甲硝唑、替硝唑、克拉霉素的抗药性，最近还有研究表明RBC为主的三联疗法对以质子泵抑制剂为主的三联治疗失败的患者仍然有效［11］。目前临床上常用的PPI三联1周疗法费用普遍较高，而RBC为主的三联疗法费用明显降低。You等［15］在对香港地区Hp相关性疾病的治疗经济学研究中发现，RBC与阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑、四环素联合的三联疗法是门诊及住院患者最经济的治疗方案。本研究也提示了RBC三联短程疗法价格低廉，并能取得较好的Hp根除率，且患者依从性好，未发生与药物相关的严重不良反应。因此，枸橼酸铋雷尼替丁是一种高效、安全、价廉的药物，在根除Hp治疗方面值得推广。

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