CT引导下经皮肺穿刺活检120例临床报告

范洪涛，洪原城，黄鑫成，黄种杰，邱建龙，洪丽月，黄小平

(本文编辑:黄攸生; 英文编辑:王建东)

本研究分析2010年11月-2012年4月CT引导下经皮肺穿刺活检120例，旨在分析该项诊断技术的正确率和安全性，深入探讨其应用前景。

1 对象与方法

1.1 对象 本组120例，男93例，女27例，年龄20～90岁，平均59.03岁，全部患者经胸部CT检查证实肺部病变，其中肺部孤立性病变82例，直径≥2cm的76例，＜2cm的6例。肺部弥漫性病变38例，5例于肺穿刺前做过纤维支气管镜检查，有明确诊断的2例。病变距胸壁的平均距离1.77 cm，最大距离6.22 cm。

1.2 术前准备 常规检查血常规、出凝血时间、胸部CT、心电图、肺通气功能，部分患者检查动脉血气分析，以确定有无禁忌证。下列情况属穿刺禁忌：重度肺气肿，穿刺路径有肺大泡、肺囊肿，怀疑为血管瘤，无法控制的咳嗽及有严重出血倾向或凝血功能障碍者。

1.3 穿刺方法 本组病例采用的是美国巴德穿刺针。根据患者肺部病变的大小，与胸壁的距离，以及是否有中心坏死，选择穿刺针型号(14 G或16 G)。患者采用仰卧、俯卧或侧卧位，行胸部CT平扫，选定病变所在最佳穿刺层面，定好穿刺点及测量体表至病变边缘的距离和进针角度。然后通过CT机打出光标，确定病变所在层面相对应的体表位置，并用记号笔在穿刺点皮肤表面做好标记。常规消毒穿刺部位皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2%利多卡因浸润麻醉，当麻醉至壁层胸膜时，再次行胸部CT扫描，进一步明确进针深度及角度。用生理盐水推冲穿刺针，检查穿刺针通畅后，操作者一手捏持穿刺针针尖附近，另一手捏持穿刺针芯及套筒交界处，防止进针时，由于皮肤、肌肉等组织外顶套针使其滞后于针芯，此时应嘱患者尽量放松，平静呼吸，沿麻醉针眼刺入胸壁，按照原来测定的进针角度和深度，匀速穿过胸壁各层组织，当刺入胸膜腔时，此时嘱患者屏住呼吸，快速抵达肺内病变部位(如操作者不熟练或不能确定针尖已抵达病变，可再次CT扫描明确穿刺针位置，退出穿刺针，调整进针角度及深度，再次穿刺，直至穿刺针抵达病变部位)，操作者固定穿刺针套针与针芯不动，助手戴无菌手套，取活检枪，调整好活检所需组织的长度(一般选1.5 cm)，拉上枪栓，连接穿刺针芯及套筒，助手一手固定活检枪(防止扣动扳机时穿刺针触及病变组织而反弹)，一手扣动扳机，击发穿刺枪后，操作者与助手协作连同穿刺针及枪一起迅速拔出，压迫穿刺针眼，无菌纱布覆盖。若对穿刺活检所得组织不满意或未取得组织，可重复穿刺2～4次。

1.4 标本处理和术后观察 从穿刺针上取下一条完整的活检组织，置于10%甲醛中固定，送病理科检查，根据临床要求部分标本作相应特殊染色、免疫组化，确诊为肺腺癌的部分标本作表皮生长因子受体突变率测定。怀疑为感染性病变者，标本作革兰染色、抗酸染色、细菌和结核杆菌培养。术后观察患者有无咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难等，并复查胸部CT，了解有无并发血胸和气胸。肺压缩不足30%的气胸，可不予处理自行吸收。大量气胸，并有明显呼吸困难者，应穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流术。

2 结果

按病变类型，孤立性病变的肺癌58例(鳞癌12例、腺癌41例、小细胞癌1例、神经内分泌癌1例、肺转移癌2例、肉瘤样癌1例)，良性病变24例(肺结核21例，肺隐球菌病、海绵状血管瘤、肺脓肿各1例)。弥漫性病变38例中，恶性病变27例(鳞癌8例、腺癌15例、小细胞癌1例、巨细胞癌1例、软组织肉瘤肺转移1例、直肠腺癌肺转移1例)，良性病变11例(肺部炎症3例、矽肺3例、结核5例)。肺腺癌患者中9例测定了表皮生长因子受体的突变率，结果5例有突变，均根据检查结果予分子靶向药物吉菲替尼治疗，服药3周后症状好转，CT影像提示病变均有不同程度的缩小。并发症：气胸13例(10.83%)，无一例出现肺组织压缩 ＞20%，予吸氧、休息、抗感染等处理，1～3 d后复查X线胸片提示气胸消失；少量咯血30例(25.00%)，咯血量均较少，约5～10 ml/d，予口服止血药，第2天咯血消失；胸痛5例(4.17%)，轻者不予处理，较重者予口服氨酚双氢可待因；1例术后返回病房途中出现晕厥，经休息缓解。

3 讨论

3.1 经皮肺穿刺活检术的评价 近年来随着CT设备的更新，病理学技术的提高和穿刺针的改进，使CT引导下经皮肺穿刺活检术的病理诊断定性准确率大幅提高，Laspas等［1］总结409例经皮肺穿刺活检为恶性病变者290例(70.90%)。张春芳等［2］收集642例经皮肺穿刺活检明确诊断533例(83.02%)，其中恶性病变280例(52.50%)。本研究孤立性病变82例中肺癌58例(70.73%)，弥漫性病变38例中恶性病变27例(71.05%)，与文献［3-5］数据基本一致。切割法活检针较粗，可以获得病变组织标本量较大，能作肿瘤的组织细胞学分型，判断癌细胞的分化程度和便于免疫组织化学染色，而细针穿刺活检，由于所获得标本少，通常只能作出细胞学诊断。本组病例全部采用切割法活检针和自动式操作，具有定位准确、操作简便的特点。99例一次穿刺获得满意的组织标本，仅21例需穿刺第2次，充分体现了它的优越性，除了能进行常规的蜡块病理检查，还可做组织免疫化学染色，对肺癌的分型定性更为准确。

3.2 穿刺标本基因突变率的检测更有利于分子靶向药物的选择 我们对9例穿刺病理诊断为腺癌的病例作了基因突变率检测，结果5例发现有突变。Solomon等［3］报告了肺活检所获组织可足以做基因突变率的分析。该文作者报告的18例肺癌(腺癌17例、鳞癌1例)均为参加吉菲替尼Ⅱ期临床研究的病例，除2例肺穿刺标本作基因突变分析不甚满意外，其余16例比较了服药前穿刺标本及吉菲替尼3周后的肺切除标本基因突变结果，两者完全符合，足以证明目前应用的切割法肺穿刺活检所获标本可以完成基因突变的序列测定，避免行开胸肺叶切除术。最新的肺癌治疗指南已将分子靶向药物列为一线治疗，对这部分基因突变患者，尤其是不适宜手术者，确实提供了一种新的有效的治疗途径。本组5例突变病例均服用吉菲替尼，近期疗效显著。

3.3 并发症的影响因素 经皮肺穿刺活检最常见的并发症是气胸，文献报道发生率为10% ～40%，也有报道更低者，Laspas等［1］报道409例肺穿刺患者，气胸发生率仅为4.16%。本组气胸发生率10.83%，与文献［6-9］报道一致。气胸产生原因有多方面，与患者状况(如年龄偏大、肺气肿较严重等)、穿刺针较粗、穿刺次数、操作者经验不足及肺内病变特点等有关［10-12］。本组无一例发生空气栓塞、胸壁针道种植和转移等并发症。

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