双束腘绳肌肌腱重建膝前交叉韧带的康复护理

章亚青，黄长明，张雅真

膝前交叉韧带(ACL)损伤是常见的膝关节损伤，ACL损伤后如未获得及时治疗可导致膝关节前直向不稳，加速关节退变，影响关节和肢体功能［1］。关节镜下膝前交叉韧带重建是有效的治疗方法［2］。2008年10月－2011年3月，我院采用关节镜下双束腘绳肌肌腱重建ACL 68例，结合科学系统的康复护理，经采用可调式支具外固定、下肢持续被动康复器(CPM)及被动主动活动综合康复训练，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组68例，男49例，女19例。年龄17～45岁。左侧51例，右侧17例。致伤原因:运动损伤53例，车祸伤5例，摔伤10例。急性损伤31例，慢性损伤37例。患者均有膝关节疼痛，其中33例膝关节不稳，出现“打软退”。体查:股四头肌萎缩34例，膝关节屈伸受限29例，麦氏征阳性25例，前抽屉试验阳性54例，拉赫曼(Lachman)试验阳性62例。MRI:ACL完全撕裂直接征象48例，完全撕裂间接征象20例。

1.2 手术方法 对ACL损伤68例行关节镜下ACL重建术，采用股骨胫骨双隧道，分别将股薄肌腱、半腱肌腱各编制成3股肌腱，分别用于重建后外侧束与前内侧束，后外侧束与前内侧束均用Endobutton钢板，胫骨端前内侧束用BioIntrafix固定，后外侧束用Milagro可吸收界面螺钉固定。

1.3 结果 68例均随访12～24(19.54±3.84)个月。术后定期复查X线片、CT及MRI，未见滑膜炎、韧带断裂等，术后未出现前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性1例。根据Lysholm膝关节功能评分，术前评分18～60(34.79±12.53)分，参考 Cameron等［3］改良Lysholm评分的分级标准，评分≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差，本组患者术后1年评分均为优，评分为90～98(95.54±2.06)分，手术前后比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于缺乏相关知识，大部分患者盲目乐观，认为关节镜损伤小，只要手术就可恢复正常，对术后较长时间的康复训练缺乏心理准备;也有少部分患者出现焦虑，对疾病的预后缺乏信心，对关节镜技术不确信，对术后能否恢复存在顾虑，因此对准备手术的患者开展术前心理指导非常重要。根据患者的病情、性格、文化程度、接受能力、家庭环境等不同，我们采用口头讲解、图片展示等方法，来帮助其了解此类手术的相关知识及手术后康复训练的过程，介绍医务人员的技术力量及在治疗方面的经验，并介绍同类手术成功的病例等，使其有充分的心理准备，以增强治疗康复的信心。

2.1.2 功能锻炼 由于ACL损伤常会造成股四头肌萎缩，术前进行正确的锻炼是术后膝关节功能康复的重要保障。应向患者详细讲解示范膝关节运动、股四头肌等长舒缩运动、直腿抬高运动等，同时教会患者正确使用拐杖。

2.2 术后护理

2.2.1 患肢体位 术后当天即用可调式支具将膝关节固定于过度伸直位，处于此位置时，股四头肌收缩会造成胫股关节压力增加，从而减少前交叉韧带的应力，并予软枕抬高患肢约15 cm，促进血液循环。如将患膝固定在半屈膝位容易造成伸膝受限［4］。膝关节可调式支具使用6周，在进行关节活动练习时去除。

2.2.2 患肢观察 有无渗血、肿胀、疼痛及局部温度增高等，注意肢端有无发绀、苍白及足背动脉搏动触及，足趾的感觉活动等。

2.2.3 并发症预防 ①膝关节伸直功能受限是ACL损伤的常见并发症，因此术后要使用可调式卡盘支具固定于过度伸直位，密切观察支具的佩戴是否正确，松紧是否适宜，教会患者如何使用，并及时协助调整，注意做好皮肤的保护。②术后关节腔积液、积血导致的疼痛、肿胀，严重影响了患肢康复训练的进度。术后除常规抬高患肢、留置引流管等处理外，术后3 d内患膝周围使用加压冷疗泵每天持续冷敷6 h，因冷疗是利用机体对冷的生理反应，减轻压迫末梢神经引起的疼痛，使血液黏稠度增加，加速血液凝固，同时局部温度的降低可引起血管收缩，从而有效减少渗出［5］，达到止血、止痛作用。加压在于通过物理压迫达到止血，防止渗出的作用［6］，还能促使渗出物、积血挤散到周围正常组织中，扩大了吸收面积，有利于吸收，减少组织、关节变性等一系列病理变化。因此加压冷疗可以有效地减少关节腔积血积液。

2.2.4 膝关节功能康复方法 ①手术当天麻醉症状消退后，即可开始行股四头肌等长收缩运动和踝关节运动。股四头肌等长收缩的方法:尽量伸直膝关节，绷紧大腿肌肉，持续5～7 s，每天200次左右，分4～5次完成。踝关节运动的方法:让患者最大限度地伸屈踝关节，频率不宜过快，预防深静脉血栓的形成，每天150～200次，分3次完成。同时进行跖趾、趾间关节屈伸训练。②术后第1天督促患者行直腿抬高练习，由被动到主动，逐渐抬高，练习股四头肌肌力。方法:将患膝支具锁在0°，仰卧位，将腿匀速抬高达35°～45°，并在空中停留5～7 s后放下，每天3次，每次30 min。③术后2～3 d即开始进行CPM机辅助练习膝关节功能，每天2～3次，每次1 h，一般从屈膝20°～30°开始。每天除进行下肢持续被动康复器CPM辅助练习，还要鼓励患者自己进行膝关节主动屈伸练习，逐渐增加度数。经上述系统练习，2周时膝关节屈曲可达90°，6周时膝关节屈曲可达120°，8周时膝关节屈曲可达正常角度。术后半年伤肢即可恢复正常运动功能。

3 体会

关节镜下双束腘绳肌肌腱重建ACL手术前后配合系统的康复护理，对于促进膝关节功能早期恢复有着积极的作用。笔者体会，术前的康复指导，术后康复训练必须分阶段、分步骤地循序渐进，由责任护士指导督促完成，鼓励患者主动训练，对于怕痛不敢训练者加以督促鼓励，对急于求成者给予正确的引导。做到及时跟踪、督导和评价康复进程，以提高康复效果。本组68例患者手术后膝关节功能恢复良好。

［1］ 张 平，张寅权，李国东，等.关节镜下自体骨-髌腱-骨重建膝前交叉韧带的疗效观察［J］.东南国防医药，2009，11(5):41-416.

［2］ 张巧娥，杨巧巧.关节镜下前交叉韧带重建术康复护理［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(4):312-313.

［3］ Cameron JC，Saha S.Meniscal allograft transplantation for unicompartemental arthritis of the knee［J］.Clin Orthop Relet Res，1997，337(3):164-171.

［4］ 张丽娟，童丽利.关节镜下前交叉韧带双束重建术后的护理［J］.中医正骨，2009，21(4):77-79.

［5］ 张 俊，蒋 垚.全膝置换术后的持续性冷冻疗法［J］.中国组织工程研究与临床康复，2007，2(4):748.

［6］ 尹辛成，张 翔，赵 凯.加压冷疗治疗膝关节镜术后膝部肿痛的疗效观察［J］.中国临床医生，2010，38(8):55-56.