中西医结合治疗老年慢性充血性心力衰竭80例临床研究

朱颖亮（江苏省中医院，江苏南京210029）

近年来，笔者在常规西药治疗基础上采用江苏省名老中医胡铁城主任医师经验方——温肾强心汤治疗老年慢性充血性心力衰竭患者80例，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2008年1月至2012年6月于我院就诊的160例老年慢性充血性心力衰竭患者为研究对象，随机分为2组。治疗组80例：男48例，女32例；年龄61～85岁，平均年龄（74.1±3.6）岁；病程0.8～12.4年，平均病程（6.0±1.6）年；心功能分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级43例，Ⅳ级11例。对照组80例：男49例，女31例；年龄60～85岁，平均年龄（74.3±3.5）岁；病程0.8～12.8年，平均病程（6.1±1.8）年；心功能分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级43例，Ⅳ级10例。2组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例选择

（1）诊断标准：西医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[1]。中医诊断标准参考中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语证候部分》[2]中心气虚、心阳虚证候及《中医内科学》[3]有关证类诊断标准拟定。（2）纳入标准：①符合Framingham的心衰诊断标准，即同时存在2个主要标准或1个主要标准加2个次要标准。②心功能为Ⅱ级至Ⅳ级（NYHA）的中重度CHF患者。③符合本研究拟定的中医证候诊断标准。④年龄60～85岁。⑤在观察期间，能配合治疗方案，按疗程服用中药者。（3）排除标准：①由于肝、肾等重要脏器衰竭导致的心力衰竭者。②妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对多种药物过敏者。③合并有肝、肾及内分泌系统、造血系统严重原发病者。④有精神异常及不愿合作者。⑤凡能增加死亡率的因素：如心源性休克、急性心肌梗死、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、梗阻性心肌病、未修补的瓣膜病、缩窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、有明显感染者、严重低血压（血压小于80/50mmHg）及未得到有效控制的高血压（血压大于140/90mmHg）等。（4）终止和退出病例标准：①治疗过程中出现非药物因素导致的心衰急性加重而发生死亡的患者，予以剔除。②未按规定服药、观察中因出现不良反应而终止或自行退出者，视为脱落病例。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予硝酸酯类、ACEI类、利尿剂、β-受体阻滞剂、阿司匹林、他汀类及强心剂等常规治疗。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上加服温肾强心汤。方药组成：茯苓10g，白芍10g，白术6g，生姜10g，炙附子5g，丹参10g，红参10g。每日1剂，水煎取200mL，早晚分次温服。

2组患者均以3个月为1个疗程，疗程结束后进行疗效观察。

3 疗效观察

3.1 疗效指标

2组患者均于治疗前和治疗后3个月及6个月时应用心脏彩超检测包括左室收缩末期容积（LVESV）、左室射血分数（LVEF）、脉搏输出量（SV）、每搏心输出量（CO）等心功能指标，以及空腹抽取肘静脉血检测血浆B型利钠肽（BNP）水平。

3.2 疗效评定标准

显效：心功能改善2级及以上，各项症状及体征显著改善；有效：心功能改善1级，各项症状及体征有一定幅度改善；无效：心功能无改善，各项症状及体征也无变化或加重。总有效率为显效率+有效率[4]。

3.3 治疗结果

3.3.1 临床疗效比较治疗组80例中，显效69例，有效9例，无效2例，总有效率97.50%；对照组80例中，显效53例，有效18例，无效9例，总有效率88.75%。2组总有效率比较，具有显著性差异（P<0.05），表明治疗组临床疗效优于对照组。

3.3.2 心功能指标及血浆BNP水平比较 见表1。

表1 治疗组与对照组治疗前后心功能指标及血浆BNP水平比较（±s）

表1 治疗组与对照组治疗前后心功能指标及血浆BNP水平比较（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05。

组 别 时间 心功能LVESV（mL） LVEF（%）SV（mL） CO（L/min）对照组（n=80）治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗前治疗后3个月治疗后6个月BNP（μg/L）45.35±4.80 2.67±0.44 344.35+68.77 130.37±14.66 33.86±4.58 124.68±15.62 38.90±4.3948.13±4.38 3.11±0.41 205.13±64.91 50.65±3.85 3.26±0.38 132.63±66.32治疗组（n=80）113.86±14.68 42.05±4.34 130.47±15.24 33.83±4.60 45.27±4.75 2.71±0.44 345.68±69.17 108.92±12.96*43.32±4.49*53.34±4.31*3.56±0.43*152.33±62.56*100.85±13.68*47.28±3.85*57.15±4.56*3.81±0.46* 99.62±68.14*

4 讨论

慢性充血性心力衰竭是指心肌收缩功能明显减退，使心排血量降低，伴有左心室舒张末压增高，临床上引起肺瘀血和周围循环灌注不足的表现，以及两者不同程度的合并存在。本病的治疗以药物为主，治疗目的为纠正血流动力学异常，缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低病死率。血浆BNP主要是由心房合成、储存和分泌的一种具有强大的利尿利钠作用的活性肽，在慢性充血性心力衰竭时，扩血管前列腺素和缓激肽等分泌增加，可拮抗或降低缩血管保钠系统激活，进而给机体和心脏造成不良后果[5]。

慢性充血性心力衰竭属中医学“喘证”、“痰饮”、“水肿”、“胸痹”、“心悸”、“怔忡”等范畴。 本病属本虚标实之证，以阳气虚衰为本，血水瘀滞为标。治疗时当以温阳益气为主，辅以化瘀行水，以补为主，以通为辅，不可滥用攻伐，以免耗伤正气。治疗过程中还需注意患者虽属阳气虚衰、水湿内停，但温阳利水过度亦会损伤阴液，故治疗应避免温阳过度而燥热，利水过度而伤阴。温肾强心汤方为真武汤益丹参、红参而成。刘渡舟教授论述真武汤，分析白芍的应用，认为如只知阳气可化气行水，而不知阴之为辅，则阳中之阴干罄，阳无处可施气化之用[6]。真武汤中用白芍“既助肝之疏泄以利小便，又平补阴血以防范劫阴之弊”。附子辛热，入手少阳三焦命门，通行十二经络。张元素云：“附子大辛大热，气厚味薄，可升可降，阳中之阴，浮中之沉，无所不至，为诸经引用之药。”本方使用附子温通心阳，益火之源以消阴翳，对虚火上浮者亦可引火归原。并且本病病机以气虚为主，所谓“壮火食气，少火生气”，故温阳之品不可过度，本方附子仅用5g。近年来有报道以真武汤为主治疗慢性充血性心力衰竭，取得较满意疗效。程晓昱等[7]研究表明复方真武冲剂对慢性心力衰竭患者生活质量有一定的改善作用；张铭熙[8]发现温阳利水活血法治疗慢性心力衰竭，能明显减轻症状，改善心功能，提高生活质量。

在前期的临床工作当中，笔者应用温肾强心汤治疗慢性充血性心力衰竭取得了较满意的疗效。在此基础上，笔者扩大临床观察例数及周期，观察温肾强心汤对慢性心力衰竭患者心功能、BNP的影响。研究结果提示：中西医结合治疗的疗效显著优于单纯西药治疗，能有效改善心功能，降低患者血浆BNP浓度。据此推测其对血浆BNP浓度的抑制作用可能是温肾强心汤发挥治疗作用的机制之一。由于温肾强心汤具有益气活血、温阳利水作用，故改善慢性充血性心力衰竭患者证属气虚血瘀、阳虚水泛者尤为突出，也是其治疗慢性充血性心力衰竭的优势所在。

[1] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）.北京：中国医药科技出版社，2002：77

[2] 国家技术监督局.GB/T16751.2-1997中医临床诊疗术语证候部分.1997：17

[3] 周仲瑛.中医内科学.北京：中国中医药出版社，2003：50

[4] 王知军，张立功.充血性心力衰竭的现代研究新进展.中国心血管病研究杂志，2006，4（9）：708

[5] 宫丽鸿，张艳，高峰.益气活血复方对慢性心力衰竭大鼠心肌组织MMP-1、I型胶原、BNP的影响.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（2）：189

[6] 陈明.刘渡舟伤寒临证指要.北京：学苑出版社，1998：84

[7] 程晓昱，葛岚.复方真武冲剂治疗慢性心力衰竭20例临床观察.安徽中医学院学报，2010，29（1）：23

[8] 张铭熙.温阳利水活血法改善慢性心衰患者生存质量的临床研究.中华中医药学刊，2007，25（2）：412