自我健康护理教育在慢性阻塞性肺疾病患者初级护理保健中的作用

孙志峰 冯丽芳 高 杰 王 丹 来纯云

解放军总医院南楼呼吸科，北京 100853

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以慢性支气管炎和肺气肿为特征，主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息胸闷、气促或呼吸困难。目前COPD 死亡率居所有死因的第四位，并且有逐年增加之势[1]。因发病率与人群中吸烟者的比例相关，吸烟是COPD 最重要的发病因素，所以戒烟治疗就成为干预的优先之选。尽早戒烟可以改善预后并减轻症状，专业人员的建议可有效地改变吸烟习惯，且此类心理社会学干预如果与药物治疗相结合则结果更佳。研究显示，COPD对患者生理、心理及社会三方面的生活质量都有影响。如身体锻炼、呼吸、咳嗽技巧，放松以及骨盆肌力训练已被证实可提高患者活动耐受性，从而提高生活质量。对轻中度COPD患者，活动增加还可以提高身体素质，改善呼吸功能。可见，如果能帮助患者监测并计划他们的日常活动，可提高体力，减少呼吸困难并极大地提高其生活质量。初级护理保健系统的功能是筛查、诊断、治疗并对效果进行评估，以延缓COPD 恶化，达到减轻患者症状、改善生活质量、提高体力及社会活动能力的目的。该系统也同时提供戒烟方案。在COPD 临床护理指南中，患者教育是一重要方面。传统的治疗模式中，COPD 患者只能从医师处得到必要的检查和疾病恶化时的处理方案。然而，因就诊时间有限，医师对患者病情变化的了解程度也受限。提供的建议往往局限药物方面。而慢性病患者的依从性与治疗方案、健康教育及定期体检密切相关，其中，专业护理人员的作用尤其关键。但是目前尚无这方面的随机对照研究。本研究的目的是评估除初级健康保健护理外，系统化的自我护理教育方案对COPD 患者生活质量、戒烟率以及对COPD 知识的掌握程度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1～10月在我院呼吸科门诊就诊的所有疑似COPD 患者110例。研究期限为10个月，以每位患者就诊之日起算。纳入标准：测定使用支扩药后的肺活量，采用GOLD 标准确诊为轻度、中度、重度及极重度的COPD 患者。排除标准：合并有严重的精神疾病如精神分裂症、失智症及酒精或毒品滥用患者。患有焦虑症或抑郁症的患者不在排除之列。110例就诊者中，62例确诊为COPD。向患者提供关于本研究的书面资料，确保其充分理解，并告知其可在研究的任何阶段自由退出后，52例患者自愿参加本研究。患者以性别和COPD的严重程度配对，将患者随机分为对照组和实验组。其中，女26例，平均年龄68岁；男26例，平均年龄66岁。对照组平均年龄67岁，实验组平均年龄66岁。两组间合并症如肿瘤、糖尿病和心脏疾病的发生率相似。两组性别和COPD的严重程度分布情况见表1。

表1 两组性别和慢性阻塞性肺疾病的严重程度比较（例）

1.2 方法步骤

研究期间，安排实验组及对照组所有患者赴呼吸科门诊就诊2次，接受常规治疗，第1次由护士行肺活量检查，第2次由医师确定下一步治疗方案，就诊后填写相关问卷，两次就诊间隔3～5个月。间隔期内，实验组的患者还需另外来门诊接受两次自我护理健康教育。每次1 h，由同一名COPD 专业护理护士负责培训并回答所有的咨询。实验组患者接受的教育以提高自我护理能力为重点，使其掌握应对个性化需求及疾病变化的能力。教育采用启发性的谈话来进行，根据患者疾病的严重程度、年龄、理解能力以及生活习惯的不同而有少许差异。但均包括以下方面：①讲解呼吸道的解剖与生理，以及COPD的影响。②测试肺活量，向患者阐释结果及影响。③优化药物治疗策略及吸入技术，向患者解释用药的原因、方式及时机。④指导咳嗽技巧以延缓感染及病情恶化。⑤按阶段变化模型指导患者戒烟，基于开放式问题来诱导患者思考他们的吸烟习惯并鼓励他们戒除。⑥指导患者如何应对COPD 急性恶化。⑦在运动前后，分别测试血氧饱和度。⑧评价并指导安静及运动时的呼吸及放松技巧。运动期间及其后动态监测氧饱和度，令患者体验呼吸技巧对氧饱和度的影响。⑨关于日常活动及锻炼身体的谈话。⑩对于极重度COPD 患者，强化饮食及营养补充方面的指导。心理社会学方面的咨询支持。感染预防咨询。个性化的治疗计划，指导患者如何根据病情变化调节用药，并使之明了就诊时机。

1.3 评判标准

采用两套问卷进行数据采集，一为圣乔治呼吸问卷（SGRQ），另一套是笔者自编的问卷。SGRQ是评估呼吸系统症状对患者整体健康、日常生活及主观舒适度影响的工具。问卷分两部分，第一部分包括症状的发作频率及严重程度，以5分制来评估；第二部分包括呼吸困难对运动能力、社会功能及心理的影响，患者只需回答“是或否“。报告分四部分：症状、呼吸困难对运动功能的影响，呼吸困难对心理社会功能的影响，以及疾病对生活质量影响的综合评价。每部分均按一定的权重计0～100分，分值越高，健康状况越差。第二套问卷包括患者资料，如性别、年龄、婚姻状况、教育经历、对COPD的认知度、以及吸烟习惯。患者对COPD 知识的掌握用一个问题来测定：“你认为你对COPD知识的掌握程度如何？”答案从“充分掌握”到“毫无了解”，分级评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生活质量比较

干预组自觉症状（自觉咳嗽、咳痰、喘息及呼吸困难症状）、日常活动（如自理、清除积雪及身体锻炼）、心理社会以及生活质量等改善情况与对照组比较，差异均有统计学意义（P=0、P=0.033、P=0.019、P=0.005）。

表2 两组在各评分体系中的改善情况（分，±s）

表2 两组在各评分体系中的改善情况（分，±s）

组别 自觉症状 日常活动 心理社会 生活质量干预组（n=26）对照组（n=26）t值 P值27.2±15.1 5.4±11.2 5.913 0 6.1±5.3 2.6±6.2 2.188 0.033 15.6±10.8 9.1±8.4 2.422 0.019 8.2±7.7 2.4±6.5 2.935 0.005

2.2 两组吸烟患者比较

实验组中有16例吸烟者，其中6例（37.5%）在研究期间戒烟。对照组中的14例吸烟者无一例停止吸烟。组间比较差异有统计学意义（P=0.018）。

2.3 两组对COPD 知识的掌握情况比较

实验组患者对COPD 知识的掌握度有提高，对照组患者无明显进步。见表3。

表3 两组对COPD知识的掌握情况比较（例）

3 讨论

常规治疗不能有效地提高COPD 患者的生活质量和戒烟率。为了改变患者的生活习惯，系统的自我护理健康教育必不可少[2]。本研究同样印证了对COPD 患者进行健康教育可改善患者生活质量，提高戒烟率。另有研究显示，患者对护士咨询的满意度普遍高于医师[3]。患者参与治疗护理方案的制订也能提高他们的满意度[4]。随着老龄化社会的进展，COPD 患者势必增多，初级健康保健系统的作用也会进一步提高。为使患者改变生活习惯，提高自我护理能力及治疗依从性，有必要进行更大规模的随机对照临床研究，以探寻最有效的早期筛查、治疗及护理措施，并培养更多精通COPD 护理及患者教育的护士来参与到治疗方案的制订及执行中来。

本研究结果显示，对患者进行自我护理教育可显著地改善其生活质量、吸烟习惯和对疾病相关知识的掌握度。实验组患者的呼吸系统症状减轻、体力及心理社会健康程度明显提高。实验组16例吸烟者中6例成功戒烟，而对照组无一例戒烟。实验组患者采用药物和科学的咳嗽及呼吸技术来应对气短、咳嗽、咳痰及呼吸困难的能力，对其生活质量影响至为关键。很多研究均提示只有50%的患者在病情恶化时会咨询医师。可见，提高患者对病情变化的认知非常重要，可使其及时就医，接受必要的治疗。笔者认为，实验组患者生活质量的提高，归功于系统化、个性化治疗方案基础上的自我护理教育[2,5]。先前的研究证明在教育干预后[6]，患者吸入技术、自我护理能力均得到提高，疾病恶化率下降。另一项研究中，个性化的治疗方案结合对患者的自我护理教育，可降低COPD 患者再住院率、急诊、病假次数和夜间症状。生活质量提高的另一个原因，可能是患者与护士间建立的信任。慢性病患者缺乏治疗依从性众所周知。而健康护理护士尊重患者的选择，并与之坦诚沟通，可有效提高患者依从性和疾病管理能力。本研究显示对于吸烟患者，肺活量测定是一种有效的教育方式。通过启发式的谈话向患者讲解吸烟对肺组织的损伤后，再结合肺活量下降这一指标，吸烟者会更深刻地理解自己感觉气短的原因，并强化其戒烟的动机。实验组中约1/3的吸烟患者停止吸烟即为明证，原因主要在于教育患者并对患者关切及时的回应[7]。正如本研究所示，接受系统的自我护理教育的患者应对疾病能力增强，生活质量也大大地提高了[8]。不足之处是参加本研究患者的性别年龄及吸烟习惯无明显差异，然而拒绝参加本研究的10例患者（脱落组）中吸烟者占30%，60%的患者为中度COPD，参与者中仅36.5%的患者为中度COPD。对此合理的解释是，那些已经戒烟的患者很可能已经掌握了控制疾病进展的知识，而中度COPD 患者因症状较轻，参与研究的动力不足。另一项可能造成结果偏倚的因素有，患者的美化结果以及对照组患者带有的失望情绪。本研究为单中心研究，随访期仅10个月，未来多中心、更长期限的随访结果是否与此相似，尚属未知。

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