心理干预结合针灸疗法对全麻后留置尿管患者的影响

韩 旭 张艳军 李 昂 王欣悦 范路路

(解放军第309医院手术室，北京，100091)

医学发展模式已从生物－医学模式转变为社会－心理－生物医学模式，心理干预疗法在临床的应用越来越引起人们的重视［1］。手术患者留置导尿管是术前准备工作之一，麻醉前留置导尿管增加患者的术前不适及恐惧，因此临床上常常选择全麻后留置导尿管，但患者在全麻苏醒过程中常有严重的尿管刺激症状，有时应用镇静止痛药也难以有效缓解［2］。如何保证全麻后留置尿管患者围术期血流动力学的稳定及避免苏醒期躁动的发生越来越受到人们的关注。本研究通过我院自2011年10月至2012年4月60例在全身麻醉后留置尿管患者围术期血流动力学的变化及苏醒期躁动的临床观察，探讨心理干预结合针灸是否对全麻后留置尿管患者产生积极的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集择期在全身麻醉下行腰椎间盘摘除术的60例患者(ASA，Ⅰ～Ⅱ级)，不分性别，年龄25～75岁，体重46～78 kg，无明显重要脏器功能障碍。随机分为心理干预组(A组，n=30)和对照组(B组，n=30)。2组患者年龄、性别、身高、体重及心肺功能均无统计学意义。

1.2 麻醉方式 所有患者入室后建立静脉通道，连接林格氏液500 mL，所有患者常规给予阿托品0.5 mg、地塞米松10 mg静脉滴注。面罩去氮给氧，麻醉诱导给予咪唑安定0.1 ～0.2 mg/kg、芬太尼2 ～4 μg/kg、异丙酚1.5 ～2 mg/kg、维库溴铵0.06 ～0.08 mg/kg，快速诱导后以2%的利多卡因气管表面麻醉，然后进行气管插管。插管成功后固定好气管导管连接麻醉机，机械控制呼吸(潮气量:10 mL/kg，呼吸频率10～12次/分，吸呼比1∶2)，术中维持给予1.5% ～2%七氟醚持续吸入、异丙酚2～4 mg/(kg·h)持续泵入，间断追加芬太尼、维库溴铵，芬太尼总量4～6 μg/kg。2组患者全麻药用量无统计学意义。

1.3 干预方法［3］1)认知干预:向患者介绍手术、麻醉的基本步骤，可能的术中或术后并发症及需要配合的注意事项，减轻患者的恐惧，并说明情绪波动对手术和麻醉造成的不利影响。2)情绪干预:由于患者对手术及麻醉都会有焦虑和恐惧感，在手术室内麻醉医生和护士应该对其进行解释和安慰，使患者能更好的配合麻醉。3)行为干预:当患者卧于手术台上后，采取放松训练和腹式呼吸，降低全身紧张性，减轻焦虑程度。向患者解释留置尿管的必要性，强调为了减少患者痛苦选择全身麻醉后导尿，在患者醒来时会有一些尿道刺激症和不适，比如会感觉憋尿，给予心理疏导和必要的健康教育，让其从思想上接受这一过程。4)针灸干预:针刺人中、足三里、阴陵泉、三阴交、复溜。足三里穴采用补法，其余诸穴均采用平补平泻法，留针30 min。留针期间，每隔5 min采用提插捻转法行针1次。每日1次，连续治疗至膀胱功能恢复。

1.4 留置尿管 2组患者选用合适型号的成人尿管，对尿管充分润滑，长度达20 cm左右，根据男性尿道的生理结构轻轻插入尿管，见尿后再插入4～5 cm，向气囊注入10～12 mL生理盐水，轻轻向尿道外口拉动导尿管，遇有阻力时再向膀胱方向送1～2 cm;连接引流袋时避免导尿管扭曲和受压，并留有足够的长度，避免导尿管过度牵拉，造成气囊对膀胱颈部的压迫。

1.5 评价指标 1)监测并记录2组患者各时间点的的HR、MAP。2)记录2组患者苏醒期躁动的评分。评分标准［2］:0分为安静、合作，基本不躁动;1分为吸痰时肢体有躁动，用语言安慰可改善;2分为无刺激时也有躁动，试图自行拔出尿管、气管插管等，需医护人员制动;3分为激烈挣扎，需要多人按住。

1.6 统计学分析 采用SPSS 10.0进行数据处理，所有数据均以(s)表示，重复测量资料采用重复测量资料方差分析，组间比较采用LSD－t检验，计数资料采用卡方检验或者Fisher确切概率法。

2 结果

2组患者年龄、性别、身高、体重及心肺功能、手术时间、手术方式、麻醉药用量均无统计学意义。2组患者在T3与T1比较，HR和 MAP均升高，2组患者在T2、T3、T4时，组间比较有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。2组患者苏醒期躁动评分有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表12 组患者在各时间点HR，MAP比较(s，n=30)

表12 组患者在各时间点HR，MAP比较(s，n=30)

注:与 T1比较，*P＜0.05;与 B组比较，▲P＜0.05。

指标 HR(次/min)A组 B组MAP(mmHg)A组 B组T165.6±5.2 70.3±4.2 85.2±6.1 90.6±5.6 T2 76.6±4.3▲ 85.4±7.5* 91.6±5.4▲ 103.7±8.2*T3 85.3±7.4＊▲ 94.3±6.1* 98.3±6.1＊▲ 109.8±8.4*T4 65.9±6.5▲ 76.3±4.5 84.6±4.2▲95.5±7.3

表2 2组患者苏醒期躁动评分的比较［例(%)］

3 讨论

全麻后膀胱壁受副交感神经控制，腰麻、硬膜外麻醉时，对会阴部、盆腔骶神经都有麻醉作用，阻断了排尿反射，麻醉越深、时间越长，排尿反射障碍的时间也越长，膀胱积尿也就越多［4］。由于骶骨韧带两侧的副交感神经纤维很纤细，对麻醉药物敏感，腰麻和硬膜外麻醉后皮肤感觉虽已恢复，但副交感神经还被抑制，尿潴留仍可持续存在［5］。

全麻后留置尿管患者在麻醉苏醒期间的主要临床表现为不同程度的躁动不安，尤其是男性患者，这主要是因无法忍受其下腹的憋胀和尿急的紧迫感而烦躁，常在气管导管拔除后高声叫嚷要小便。有的患者甚至自己拔除尿管，无论医护人员如何解释，患者都难以忍受其憋尿的急迫感。对于严重烦躁不安、难以忍受的患者，我们常常需要采用咪唑安定和丙泊酚等药物让患者镇静安定，继而导致麻醉镇静过深，延长了患者的苏醒时间。全麻术后留置尿管引起躁动的机制可能是［6］:1)全麻诱导后置入尿管，患者缺乏反应刺激和心理适应过程，全麻诱导后大脑皮质处于抑制状态，脊髓排尿中枢也受到抑制，会阴部处于一定的抑制状态，置入尿管过程中患者缺乏刺激反应，苏醒后对尿管的刺激毫无心理准备。2)留置尿管作为一种侵入性操作，本身就会损害尿道黏膜屏障作用，破坏机体的防御功能，从而引起尿道、膀胱刺激症状。

全麻时在麻醉尚未完全消失之前，患者对膀胱充盈的感觉不是很敏感。加之由于术中麻醉药物和肌松剂的应用，对肌肉都有不同程度的松弛作用，所以，各种松弛平滑肌的药物均有导致尿潴留的作用。术后针刺采用的穴位中，人中为醒脑急救之要穴，针之可改善脑循环;内关穴为心包经之络穴，可改善脑血氧供应，具有宁心调血安神之效;足三里为足阳明胃经合穴，三阴交为足太阴脾经之穴，两穴相配可起到健运脾胃、补气益血作用［7］;三阴交又可补三阴，益脑髓，调气血，安神志。全麻术后通过穴位的强刺激，可激活脑干网状觉醒系统的功能，促进患者的意识恢复，共奏醒神开窍之效［8］。

本研究结果发现:2组患者在T2、T3、T4时，HR和MAP组间比较有统计学意义，这可能是由于A组患者通过术前的心理干预，消除患者对未知事物的陌生，建立信任感，了解麻醉手术及尿管置入的相关信息，大大减少了不可知因素对患者的心理应激作用，加上适量的术前用药，患者进入手术室的心理应激反应得到有效地控制，这与文献报道一致［9－10］。A组患者苏醒期躁动明显低于B组患者，其原因可能是通过术前心理干预，使患者产生更为有效的心理预处理，使之产生更深刻的陈述性记忆，提高了心理承受阈值，从而增加了患者对尿管的耐受。配合术后针刺法，促进患者的意识恢复。

因此，我们认为心理干预结合针灸疗法能够保证全麻后留置尿管患者围术期血流动力学的稳定，降低苏醒期躁动的发生，并且可以降低尿潴留的发生。

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