中医家庭医生对45例血瘀型糖尿病慢病管理分析

谭 玲

(北京西城区展览路社区卫生服务中心，北京，100037)

目前家庭医生式服务在社区医疗中正式启动，主要是依靠社区卫生服务团队对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务。中医家庭医生在团队中扮演着重要角色，主要为签约家庭提供中医特色的家庭医生式服务。如何将中医特色的服务和慢病管理相结合是中医家庭医生需要探索的内容。为此，展览路社区百万站中医家庭医生在2011年1月至2012年1月对签约的45例血瘀型糖尿病患者进行中医慢病管理，管理时间为1年，取得一定效果，报道如下。

1 一般资料

45例患者均为家庭医生服务团队中管理的糖尿病患者。其中男21例，女24例;年龄40～50岁者9例，51～60岁24例，60岁以上者12例;病程在1～5年者17例，6～10年者25例，10年以上者3例。患者一般资料经统计学分析无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准 参考1999年WHO糖尿病诊断标准，并确诊为2型糖尿病。

2.2 中医诊断标准［1］主症:胸痛，胁痛，腰痛，背痛，部位固定，或为刺痛，肢体麻木，疼痛夜甚。次症:肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心烦失眠。舌脉:舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，脉弦，或沉而涩。

表1 中医症候评分量化表

2.3 排除标准 1)合并有其他严重原发性疾病者;2)糖尿病急性并发症者;3)不愿意合作者(不能配合管理而影响效果者)及精神病患者。

3 管理方法

中医家庭医生对糖尿病患者进行有计划，系统的慢病管理，在常规慢病管理的基础上为患者提供中医保健知识和中医适宜技术服务。

管理前召开中医慢病管理宣传会。由中医家庭医生将为期一年的中医慢病管理的实施内容告知患者，让患者了解到通过中医家庭医生的帮助自己可以掌握一些简便易行，行之有效的中医保健知识和简便疗法，增加患者自信心，提高患者依从性。

每月由社区卫生服务团队中的中医家庭医生为患者提供一次健康讲座，内容涉及以下几个方面:1)通过浅显的语言让患者了解有关“血瘀”“血瘀型糖尿病”的中医基础理论知识。2)教患者平素如何进行饮食，情志调摄。3)穴位按摩。通过按摩“血海”穴起到活血化瘀的作用。教患者定位取穴，保证每人都会正确取穴。指导患者每天坚持按揉双侧“血海”30min，以局部酸胀为宜。4)中药泡足。红花30g煮水取汁，放入浴盆中，待温时足浴，双足浸泡，尽量让水没过足踝(有足浴桶者可至膝以下)，水温保持在40℃左右。每次30～40min，每日1～2次。并告知患者泡足注意事项:需温度计测水温;皮肤有破溃时禁忌;空腹、饭后不宜泡足等。5)导引术“八段锦”。由中医家庭医生面授患者，讲解动作要领，一一纠正动作，指导运气呼吸方法，并刻制光盘发放给患者，经过反复练习，使每位患者掌握方法，坚持在家中做“八段锦”。以上内容按照慢病管理计划的实施情况，患者的掌握程度有序进行。

4 观察项目

4.1 安全性观测 1)一般体检项目。2)血、尿、便常规化验。3)心电图、肝功能(AST、ALT)、肾功能(BUN、CRE)。

4.2 疗效性观测指标 1)中医证候学的观察(包括症状、舌、脉变化)。2)血糖、糖化血红蛋白。

4.3 观察时点 1)空腹血糖、餐后两小时血糖:慢病管理开始、结束和每月检测1次。2)糖化血红蛋白:每3个月检测1次，慢病管理开始、结束各检测1次。3)中医症候评分和安全性检查项目慢病管理前后各检测1次。

5 结果

管理前后患者血糖控制情况比较以及管理前后中医症候积分比较见表2。

表2 治疗前后FBG、PBG、GHbA1c及症候积分比较(s)

表2 治疗前后FBG、PBG、GHbA1c及症候积分比较(s)

注:治疗前后比较P＜0.01。

项目 治疗前 治疗后FBG(mmol/L)9.32±0.65 8.19±0.60 PBG(mmol/L)10.07±1.32 9.21±1.19 GHbA1c(%)9.60±0.646 8.45±0.822症候积分22.67±4.13 18.71±4.35

6 讨论

糖尿病是社区常见慢病之一，其证型在临床上多种多样，中医家庭医生在为患者服务时需辨证论治，同属一种疾病，证型不同，采用的管理方法也不同。对于血瘀型糖尿病患者主要采取活血化瘀的方法进行管理干预。现代很多医家都很重视活血化瘀在治疗糖尿病中的作用，在20世纪70年代著名中医学家祝谌予教授就提出“活血化瘀为主治疗糖尿病”［2］;当代医家陈可冀、史载祥也认为，血瘀贯穿于糖尿病始末［3］。所以中医家庭医生在管理中将活血化瘀法贯穿始终:其中穴位按摩能够调畅气机，活血通络，尤其“血海”穴是活血化瘀常用穴位，可以治疗一切血症;应用红花泡足，中药在热能作用下通过皮肤孔穴、俞穴使足部血管扩张，血流量增加，从而抗炎止痛［4］。“八段锦”具有疏通经络，调畅气血之功。研究证明气功锻炼能缓解患者由于紧张所引起的生长激素、胰高血糖素、肾上腺等激素的大量分泌，有利于控制血糖［5－6］。

通过1年的系统化管理，患者的临床症状得到明显改善，血糖有所降低。中医家庭医生对血瘀型糖尿病患者的管理取得了一定效果。但仍存在一些待解决的问题:1)管理后患者血糖虽然有所降低但未降至达标水平。2)患者依从性无法统一管理。3)患者学习接受能力参差不齐。

家庭医生式服务最核心的内容是以“健康管理”为服务理念，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务。中医具有简、便、廉、效的特点。目前社区居民呼声最高的就是看病贵、看难问题。中医家庭医生依托社区为平台，发挥中医优质、快捷、方便、经济、实惠的优势，可以很大程度缓解社区居民看病贵、看病难的问题。自古中医就有“未病先防”“防微杜渐及”“既病防变”的“治未病”的思想，而且中医尤其强调个体化的辨证论治，这种诊疗模式更有利于中医家庭医生开展工作。世界卫生组织在《迎接21世纪的挑战》报告中指出，21世纪的医学将从“疾病医学”向“健康医学”转变;从群体治疗向个体治疗转变。健康医学与个体化诊疗是当今和未来医学发展的重要方向［7］。可见中医家庭医生在未来的社区服务中占有重要角色。

［1］国家药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则(试行)［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:233－237.

［2］李中南，方朝晖，张进军，等.糖尿病从瘀论治探析［J］.中医药临床杂志，2012，24(2):154 －157.

［3］陈可冀，史载祥.实用血瘀证学［M］.北京:人民卫生出版社，1999.

［4］黄艳.中药泡足治疗糖尿病高危足的疗效观察及护理体会［J］.广西中医药杂志，2011，34(1):16 －17.

［5］马济人.实用中医气功学［M］.上海:上海科学技术出版社，1999:156－157.

［6］周小青.健身气功·八段锦对中老年人身体形态、生理机能和血脂的影响［D］.北京体育大学硕士学位论文集.北京体育大学出版社，2003:11.

［7］王宏长，浦斌红，潘明，等.试论中医家庭医生在社区卫生服务中的作用［J］.上海中医药大学学报，2011，25(6):89 －91.