直肠癌及腹膜后肿瘤术中输尿管支架置入预防泌尿系并发症

曹广鑫，王小林，黄 健，江晓晖

(南通大学附属肿瘤医院外科，江苏 南通226361)

直肠癌及腹膜后肿瘤的手术治疗一直是困扰外科医生的一个棘手的问题，由于其解剖位置的原因，与某些重要血管及脏器关系紧密，部分病例手术难度和手术风险较大，如何减少手术的风险，降低术后并发症的发生，一直是外科医生研究的方向。因腹膜后肿瘤及直肠癌与输尿管走行区、膀胱的关系紧密，术中误伤输尿管及膀胱的情况屡有发生，作者通过手术开始前先行膀胱镜下预防性输尿管支架置入，能够在术中探及质硬管道，充分指引输尿管、膀胱的位置，预防术中对输尿管、膀胱的误伤，有效降低了术后尿瘘的发生率，患者输尿管支架留置3 个月后门诊行膀胱镜下输尿管支架取出，降低了术后输尿管的狭窄发生率，本文分析了我院2011年1月至2014年1月手术治疗的9 例高手术难度直肠癌及腹膜后肿瘤患者的临床资料，探讨术前行膀胱镜下输尿管支架置入在高手术难度直肠癌及腹膜后肿瘤中预防泌尿系并发症的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组9 例直肠癌及腹膜后肿瘤患者，男5 例，女4 例;年龄39 ～71(59.0 ±15.2)岁。直肠癌7 例:术后复发性直肠癌2 例，新辅助放化疗直肠癌3 例，晚期直肠癌伴梗阻2 例;肿瘤距肛缘＞12 cm 3例，距肛缘≤12 cm 4 例，术前均经病理诊断证实，临床CT 或MR 等检查完成分期。后腹膜肿瘤2 例:1 例直径7 cm，位于右侧后腹膜，下腔静脉旁，下缘靠近腹主动脉分叉处;1 例直径5 cm，位于左侧后腹膜，距肾脏下极2 cm。

1.2 术前准备 所有患者术前检查完善，影像学检查排除了输尿管压迫狭窄、肾积水等情况。术前予以纠正患者低蛋白血症、贫血、糖尿病、高血压、水电解质紊乱等情况。直肠癌及腹膜后肿瘤患者均行术前肠道准备:未合并有肠梗阻患者术前予流质及口服替硝唑和石蜡油3 d，术前1 天下午予口服10%甘露醇250 mL及生理盐水1 000 mL;合并有肠梗阻患者，术前予禁食、胃肠减压、补液支持等作好术前准备，排除手术禁忌证。

1.3 手术方法 所有患者均行全身麻醉，腹膜后肿瘤根据肿瘤位置行该侧膀胱镜下输尿管支架置入(F7 双J 管)，直肠癌均行双侧输尿管支架置入(F7 双J 管)，所有患者均置管顺利，后留置尿管，行腹部手术或腹会阴联合手术治疗。后腹膜肿瘤患者术中根据输尿管支架指引，避开输尿管，手术均完整切除肿瘤(R0或R1)。直肠肿瘤患者中术后复发患者及新辅助放化疗患者均行根治性肿瘤切除(R0或R1)，术中根据输尿管导管位置，准确探及输尿管下段及入膀胱段，避免了输尿管及膀胱的误伤，Ⅳ期直肠癌患者肿瘤伴有梗阻，术中在输尿管导管及尿管指引下探查1 例肿瘤合并有左侧输尿管粘连，分离后输尿管未发生损伤，血供良好，另1 例肿瘤与膀胱后壁局部外侵，行部分膀胱切除，均系姑息性肿瘤切除(R2)。

1.4 随访 所有患者术后根据病理结果决定是否进行后续治疗，并进行随访，主要进行泌尿系彩超检查、静脉肾盂造影检查。术后3 个月门诊膀胱镜下拔除输尿管导管。

2 结果

所有9 例患者术中均未发生输尿管切断、误扎、损伤，膀胱损伤;术后均未发生尿瘘、输尿管狭窄等并发症。

3 讨论

目前，对于腹盆腔肿瘤手术中，医源性输尿管损伤的报道屡见不鲜，妇科以宫颈癌手术较为常见，普外科以直肠癌及腹膜后肿瘤手术较为常见。输尿管损伤中普外科手术占24.0%，妇科手术占34.0%，泌尿外科手术占42.0%，91.0%的损伤发生在下1/3 段［1］。在普外科手术中输尿管损伤往往发生在手术范围在输尿管走行区的肿瘤，如腹膜后肿瘤、直肠肿瘤等。输尿管的位置位于腹膜后，从腰大肌内侧的前方下降至骨盆，分腹段、盆段及壁内段，输尿管损伤多见于腹段和盆段，在直肠癌手术过程中输尿管损伤的发生率＜1%，盆段多于腹段、左侧多于右侧，发生该并发症处理较困难，对该并发症的预防尤其重要［2］。后腹膜肿瘤往往易伴有该侧的输尿管损伤。如何预防输尿管损伤的发生至关重要，尤其在高手术难度直肠癌及腹膜后肿瘤中，往往伴有肿瘤的巨大，解剖位置的不清，术前放化疗者局部的水肿、粘连等，均会造成对输尿管的误伤。本文收集的患者资料中，高手术难度直肠癌以复发性直肠癌、新辅助放化疗直肠癌、晚期直肠癌伴梗阻为主。此3 类直肠癌患者手术难度均较大。复发性直肠癌再次手术时，腹盆腔的粘连，正常解剖关系的丧失，肿瘤周边的组织间隙不明显等均易于造成输尿管、膀胱的损伤。术前新辅助放化疗患者一般都属于局部进展期直肠癌，肿瘤发展将输尿管解剖位置的推移导致输尿管异位，或与输尿管外侵粘连等导致术中误伤输尿管可能性加大［3］，另外术前新辅助放化疗患者直肠周围组织的水肿、放射性的炎症等导致组织间界限不清，发生输尿管误伤可能性加大。至于晚期直肠癌伴梗阻患者，肿瘤的体积、外侵情况、局部组织间隙的不明，周边淋巴结转移情况等都会造成对输尿管位置的误判，导致误伤输尿管可能性加大，本组2 例晚期直肠癌患者术中均发现肿瘤与输尿管膀胱外侵情况，其中1 例肿瘤与左侧输尿管走行区粘连，局部解剖层次极不清楚，极易误伤输尿管，术者先根据输尿管导管探及输尿管位置及走行方向，遂完整将肿瘤与输尿管分离，避免了输尿管的误伤。腹膜后肿瘤手术创伤大，术后并发症率(出血、尿瘘等)较高(17%)［4］，肿瘤的大小、位置、病理类型不同，是否呈浸润性生长，有无包膜等因素均使得肿瘤与输尿管解剖关系不清，容易造成输尿管损伤，本组2 例腹膜后肿瘤均位于该侧输尿管走行区，术者由于肿瘤巨大，辨别不清肿瘤与输尿管的解剖关系，且腹膜后肿瘤周边重要血管较多，手术风险大，术者在术中各管道辨别困难，术前行输尿管导管置入后，术中对于输尿管的位置及走行的判断有了方法，同时也进一步让手术者更能够轻松地处理肿瘤与血管的关系，降低了手术风险。目前，大部分研究者均系从手术技巧及解剖位置方面来研究如何避免发生输尿管的损伤［5-7］。对于避免输尿管损伤方面行预防性治疗报道较少，有研究者报道对直肠癌直接侵犯输尿管或复发后侵犯输尿管需要二次手术，应预防性放置双J支架管［8-9］。作者根据临床情况将9 例高手术难度直肠癌及腹膜后肿瘤患者行术前输尿管双J 支架管的置入，让原本肌性的输尿管管道在探查中能够扪及到一质硬支架管，从而帮助术者术中辨别输尿管，此方法有效降低了手术操作的盲目性，术者在术中可以根据探查支架管的位置而确定输尿管与肿瘤的关系，进一步分清解剖层次，避免了输尿管的误伤。另术后留置输尿管支架3 个月，有效预防术中输尿管因电刀或超声刀、LigaSure 等热损伤所致晚期瘘的发生，同时留置支架3 个月亦降低了因手术操作导致输尿管狭窄的风险。

总之，高手术难度直肠癌及腹膜后肿瘤术中先行膀胱镜下输尿管支架置入其操作简单易行，且对于预防泌尿系并发症有重要意义。

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