左心室肿瘤手术治疗方案的探讨

赵立轩，乔晨晖

(郑州大学第一附属医院心外科，河南 郑州450052)

心脏肿瘤属少见肿瘤，随机尸检结果表明，原发性心脏肿瘤的发生率为0.17% ～0.19%;大约80%的心脏肿瘤是良性的，剩下不到20%是恶性的，左心室肿瘤约占心脏肿瘤的3% ～5%左右［1－3］。患者且存在晕厥、栓塞甚至猝死的风险，左心室是心脏最重要的泵血结构，一旦确诊应尽早手术［4］。左心室由于其泵血的特殊功能，4 个心腔中手术难以左心室肿瘤最大，目前，国内外关于左心室肿瘤的研究多为散在个案报道，对左心室肿瘤的分型和手术方式尚未有统一标准。通过检索国内外关于左心室肿瘤已经发表的文献，中文以“左室占位”为关键词在中国知网搜索，外文以“left ventricular tumor”为关键词在Pubmed 搜索，统计文献报道手术切除的左心室肿瘤，探讨左心室肿瘤的性质、分型和手术治疗效果。

1 左心室肿瘤的分型

依据肿瘤的病理结果可分为良性肿瘤和恶性肿瘤，依据肿瘤有无原发灶可分为原发性肿瘤和继发性肿瘤，但此2 类左心室肿瘤的分型对于制定手术方案指导意义有限。经统计国内外文献报道的52 例左心室肿瘤，根据肿瘤与心室腔及心室壁的关系分为心腔外型(extrocardiac tumor，E 型)和心腔内型(intracardiac tumor，I 型)。

E 型肿瘤指起源于心外膜或仅累及心外膜的肿瘤，肿瘤只与心外膜存在联系。

I 型肿瘤依据肿瘤与主动脉瓣、二尖瓣和心室壁之间的关系分为:肿瘤近主动脉瓣型(intracardiac＆aortic valve，IA)，肿瘤近二尖瓣型(intracardiac＆mitral valve，IM)，肿瘤位于心室游离壁，与主动脉瓣、二尖瓣位置较远型(intracardiac＆parietes，IP)。根据是否侵犯心脏瓣膜、冠状动脉等心脏重要结构再分为2 个亚型，其中S 表示未侵犯，C 表示侵犯。根据上述分型方法，文献统计的52 例心脏肿瘤中，E 型3 例;I 型49 例，包括IA型12 例(IAS 型8 例，IAC 型4 例)、IM 型12 例(IMS型9 例，IMC 型3 例)、IP 型25 例(IPS 型18 例，IPC 型7 例)。

2 左心室肿瘤的手术治疗

2.1 E 型肿瘤 可在非体外循环下直接切除［5］。

2.2 I型肿瘤 切除肿瘤需在体外循环下进行［6］。

2.2.1 IA 型 IAS 型:可经主动脉切开直视切除肿瘤，钱松屹等［7］报道心内占位病变35 例手术术式分析中，1 例位于主动脉瓣下方，经主动脉根部斜切口取出;Kaza 等［8］报道应用胸腔镜镜经主动脉瓣切除肿瘤。IAC 型:肿瘤与主动脉瓣关系紧密，需同期行主动脉瓣成型或置换术［6］。

2.2.2 IM 型 IMS 型:可经右心房－房间隔－二尖瓣切除肿瘤，若位置较深可借助纤支镜、胃镜等特殊器械辅助切除。IMC 型:肿瘤与二尖瓣关系紧密，需同期行二尖瓣成型或置换术。Reardon 等［9］应用自体心脏移植切除1 例巨大左心肿瘤，同期行二尖瓣置换术。

2.2.3 IP 型 IPS 型:对于左心室游离壁的肿瘤，一般需切开心肌［10－11］，对于有可能经主动脉瓣或二尖瓣切除的肿瘤，也可用特殊器械进行尝试，曹德生等［12］应用纤维胃镜经主动脉瓣插入左心室，经二尖瓣入路协助圈套住肿瘤根部，经电凝切断根部，用套圈器完整取出肿瘤。IPC 型:当肿瘤侵犯二尖瓣、主动脉瓣或冠状动脉等，造成严重的二尖瓣关闭不全时，术中应作肿块切除，同时行二尖瓣替换术，若合并主动脉瓣病变也需同期行瓣膜置换或成形术，若合并冠状动脉病变，则需根据情况行冠状动脉旁路移植术［3］。

3 方案选择的依据

左心室肿瘤的手术指征为:1)肿瘤造成左心功能不全或左室流出道梗阻或二尖瓣功能受损的;2)恶性心律失常;3)肿瘤窃血造成心肌缺血的;4)活动度大，有可能造成梗阻或栓塞的;5)肿瘤生长迅速。

根据左心室肿瘤位置不同，可采用左心室切口、右心房－ 房间隔－ 二尖瓣切口、主动脉切口或联合切口［3，13］。切开左心室游离壁损伤正常心室壁、创伤大、影响新功能，术中有损伤冠状动脉分支导致心肌缺血可能，术后有发生心脏破裂的风险，IA、IM 型应尽可能经二尖瓣入路或经主动脉瓣入路，以避免切开心肌，对于经二尖瓣或主动脉瓣暴露差的肿瘤，可应用内窥镜、纤维胃镜等特殊器械辅助下切除［14］，对于IP 型左心室肿瘤，应用器械经瓣口仍不能切除者，可选择切开心室游离壁切除肿瘤。若肿瘤合并心脏瓣膜、冠状动脉等心脏重要结构病变，则需同期行瓣膜成形、瓣膜置换或冠状动脉旁路移植术。除上述手术方法切除左心室肿瘤外，Kaneko 等［15］报道应用胸腔镜辅助下切除左心室肿瘤;对于巨大左心肿瘤，Reardon 等［9］应用自体心脏移植技术顺利切除，显示离体心脏具有极好的手术视野，但需要很好的心脏移植手术经验和手术技巧。

综上所述，左室占位依据部位不同分为E 型和I型，E 型可在非体外循环下切除;I 型分为IA、IM、IP，根据是否合并心脏瓣膜、冠状动脉等心脏重要结构病变分为IAS、IAC、IMS、IMC、IPS、IPC 等6 种类型，对于制定手术方案具有重要价值。是否应用特殊器械辅助，如纤维胃镜、支气管镜、胸腔镜等，各心脏中心需根据自身的硬件设施酌情选择，对于左心室巨大肿瘤各种显露方法仍不满意者可应用自体心脏移植技术切除。

［1］Reynen K.Frequency of primary tumors of the heart［J］.Am J Cardiol，1996，77(1):107.

［2］王咏，肖颖彬，陈林.心脏肿瘤181 例外科治疗的临床分析［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2013，20(2):155－158.

［3］胡盛寿，朱晓东，杨毅，等.左心室原发性肿瘤的外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志1996，12(3):140－142.

［4］姚建民，成杞润，贾清仁，等. 原发性左心室肿瘤的诊断与治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4(4):219－221.

［5］张本，徐志云，陆方林，等，左心室肿瘤的诊断与手术治疗:附5例报告［J］.第二军医大学学报，2013，34(1):46－49.

［6］吴永波，吴清玉.左心室肿瘤的外科治疗［J］. 中国医刊，2004，39(6):33－34.

［7］钱松屹，王凤林，刘鹏，等，心内占位病变35 例手术术式分析［J］.实用医学杂志，2009，25(7):1100－1102.

［8］Kaza AK，Buchanan SA，Parrino GP，et al.Cardioscope-assisted excision of left ventricular tumor--a case report［J］. Heart Surg Forum，2002，5(1):75－76.

［9］Reardon MJ，Walkes JC，Defelice CA，et al.Cardiac autotransplantation for surgical resection of a primary malignant left ventricular tumor［J］.Tex Heart Inst J，2006，33(4):495－497.

［10］杨哲，张广福，梁家立，等，心脏恶性肿瘤的外科治疗［J］. 中国肿瘤外科杂志，2010，2(1):58－59.

［11］郝嘉，陈劲进，王学锋，等，巨大左心室心肌肿瘤1 例［J］. 中华胸心血管外科杂志，2001 ，17(3):154.

［12］曹德生，王凤林，刘鹏，等，摘除左心室深部带蒂肿瘤的新方法［J］.中华胸心血管外科杂志，2006，22(4):275.

［13］Junemann-Ramirez M，Conn G，Marshall A，et al. Video-assisted cardioscopy in patient with left ventricular tumor of unknown etiology［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2005，4(2):123－125.

［14］Kudo M，Misumi T，Koizumi K，et al.Intraoperative trans-mitral endoscopic resection of left ventricular tumor［J］.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，2004，52(6):308－310.

［15］Kaneko Y，Kobayashi J，Saitoh F，et al.Thoracoscopic removal of a papillary fibroelastoma in the left ventricular apex［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2006，5(5):640－642.