盐酸吗啡剂量滴定在中重度癌痛治疗中的应用

陈淑萍，苏东峰，何苗苗

(酒钢医院肿瘤内科，甘肃 嘉峪关735100)

癌痛患者在肿瘤内科较为多见，目前癌痛的治疗存在以下问题:医院对阿片类药物的管制过严;药剂科按照制度限量发放毒麻药品，而不是按照患者的疼痛程度发药;临床医生对癌痛的认识不足，对癌痛视而不见，治疗不积极;医护人员对癌痛无评估，更无动态评估和剂量滴定;不重视毒副反应的防治。我院自2012年5月开始创建“癌痛规范化示范病房”，使得我院肿瘤内科的癌痛患者大多得以接受正规治疗。截止2013年10月，共收治162 例次癌痛患者，其中中重度癌痛患者76 例次，对其中的52 例进行了即释盐酸吗啡剂量滴定，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 入选标准 恶性肿瘤合并中、重度疼痛;无严重的心脏、肝脏、肾脏功能障碍;脑转移患者无精神及神经障碍;生存期＞3 个月;既往无吗啡应用史。

1.1.2 调查资料 2012年5月至2013年10月期间，我院符合入组条件的患者共52 例，均经病理组织学或影像学诊断为恶性肿瘤。男32 例，女20 例。年龄39～76 岁，中位年龄61 岁。肺癌7 例，直肠癌6 例，乳腺癌6 例，前列腺癌5 例，胃癌5 例，食管癌4 例，胰腺癌4 例，卵巢癌3 例，宫颈癌3 例，子宫内膜癌2 例，喉癌2 例，胆囊癌2 例，多发性骨髓瘤2 例，舌下腺癌1 例。

1.2 方法

1.2.1 疼痛程度的评估 按照NRS 法［1］，将疼痛程度用0 ～10 个数字依次表示，0 表示无疼痛，10 表示最剧烈的疼痛。按照疼痛对应的数字将疼痛的程度分为:轻度疼痛(1 ～3)，中度疼痛(4 ～6)，重度疼痛(7 ～10)。本组入选患者治疗前疼痛状况评价均为中重度疼痛，其中重度疼痛30 例，中度疼痛22 例。

1.2.2 疼痛类型 躯体性疼痛(包括骨转移)26 例，内脏性疼痛31 例，神经病理性疼痛15 例，混合型疼痛19 例。

1.2.3 用药方法 按照疼痛程度评估结果，给予盐酸吗啡片，初始剂量5 ～15 mg;用药后1 h 行疼痛评估，疼痛不缓解或缓解不满意者，根据疼痛程度给予滴定剂量:若治疗后疼痛程度≥7 分，增加剂量100%;若治疗后疼痛程度4 ～6 分，增加剂量50%;若治疗后疼痛程度≤3 分，维持原量，直至完全控制疼痛。密切观察疼痛程度及毒副反应。第1 天治疗结束后，计算第2天药物剂量:次日总固定量=前24 h 总滴定量。将次日盐酸吗啡片总固定量换用等效剂量的长效阿片类止痛药硫酸吗啡缓释片，每12 h 进行1 次维持治疗。

1.3 主要观察指标 根据NRS 法评估结果，疼痛减轻程度的百分数=(用药前评分－用药后评分)/用药前评分×100%。0 度:未缓解(疼痛减轻≤24%);1度:轻度缓解(疼痛减轻25% ～49%);2 度:中度缓解(疼痛减轻50% ～74%);3 度:明显缓解(疼痛减轻75% ～99%);4 度:完全缓解(疼痛减轻100%)。疼痛缓解率:以疼痛缓解2 度或以上者占全部受试者的比例为疼痛缓解率，也称为中度以上疼痛缓解率。药物毒副反应:按照1979年WHO 标准，观察用药后患者出现的各种毒副反应。

2 结果

2.1 盐酸吗啡滴定结果 52 例患者经盐酸吗啡片剂量调整后，疼痛均得到控制，滴定成功所需的时间3 ～24 h，中位时间6 h。其中有29 例(55.77%)患者起始剂量为5 mg，10 例(19.23%)患者起始剂量为10 mg，3 例(5.77%)患者的起始剂量为15 mg。滴定成功所需吗啡总量15 ～195 mg。

2.2 疼痛缓解情况 经过剂量调整后，52 例患者的疼痛100%在24 h 内得以控制，其中完全缓解40 例(76.92%)，明显缓解12 例(23.08%)。躯体性疼痛26 例完全缓解率7.7%，内脏性疼痛31 例完全缓解率100%，神经病理性疼痛15 例完全缓解率33.33%，混合型疼痛19 例完全缓解率26.32%。

2.3 毒副反应情况 头晕33 例(63.46%)，食欲减低32 例(61.54%)，恶心20 例(38.46%)，呕吐5 例(9. 62%)，尿 潴留3 例(5. 77%)，皮肤 瘙 痒2 例(3.85%)。以上情况经对症治疗后，均得到缓解。

3 讨论

根据癌痛的三阶梯治疗原则，慢性中重度癌痛主要选择阿片类药物，因为阿片类没有封顶效应，止痛效果确切。由于阿片类药物的疗效及安全性具有较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。

药物剂量滴定的目的在于:迅速进行疼痛控制，确定药物的合理治疗剂量，避免高药物浓度的毒副反应，确保不同药物及剂型转换的平稳过渡，全程掌握剂型疼痛的解救量。

目前为止，中重度癌痛的滴定镇痛方法有:服速效类盐酸吗啡片［2］，一次给药后约10 ～20 min 发挥镇痛痛作用，1 ～2 h 作用最强，可维持4 ～6 h;口服奥施康定片［3］，其活性成份是羟考酮，口服后会出现2 个释放相，即提供快速镇痛的早期快释放相和随后的持续释放相，通过其早期快速释放相进行镇痛起效时间约为0.5 ～1 h，药物持续作用12 h，前两者在给药后1 h 再评估疗效和毒副反应;静脉滴注吗啡注射液［2］，给药后约10 h 发挥镇痛作用，1 ～2 h 作用最强，可维持4 ～6 h;美施康定片(硫酸吗啡缓释片)［4］，给药后约2 ～3 h 起效，作用持续12 h;芬太尼透皮贴剂［5］，起效时间6～12 h，作用持续72 h，适用于不能口服用药的患者。

我们在临床上使用盐酸吗啡片对52 例初治患者进行剂量滴定，疗效好，所有患者在24 h 内滴定成功，绝大多数在开始滴定后6 h 左右滴定成功，最长时间24 h，最短时间3 h;最大滴定剂量195 mg，最小滴定剂量15 mg。毒副反应发生率低，且程度轻，经对症处理后均可缓解。

总之，盐酸吗啡片起效所需剂量个体差异很大，但疗效确切;毒副反应少且轻，容易处理，是基层医院首选的滴定药物之一。

［1］Davis MP，Walsh D.Epidemiology of cancer pain and factors influencing poor pain control［J］. Am J Hosp Palliat Care，2004，21(2):137－142.

［2］杨阳，樊碧发，杨克勤.口服吗啡滴定和静脉吗啡滴定治疗癌性疼痛的疗效比较［J］. 中国疼痛医学杂志，2012，18(12):718－722.

［3］张颖一，韩延，汪颖，等. 羟考酮控释片用于滴定中度癌痛的疗效观察［J］.医学研究杂志，2011，40(4):52－54.

［4］徐光辉，李玉，郑义同，等. 美施康定剂量滴定治疗慢性癌痛的临床观察［J］.肿瘤基础与临床，2010，23(2):164－166.

［5］曹伟华，陈俊辉，蔡泽玲，等. 不同滴定方式使用芬太尼透皮贴剂对中重度癌痛患者家居治疗的临床观察［J］. 中华肿瘤防治杂志，2006，13(13):1023－1025.