有机磷农药中毒的急诊急救

吕美霞

（辽宁大连金州新区杏树卫生院，辽宁 大连 116106）

有机磷农药中毒的急诊急救

吕美霞

（辽宁大连金州新区杏树卫生院，辽宁 大连 116106）

有机磷中毒出现临床症状和出现时间以及严重程度与有机磷农药的性质、中毒途径、进入量、吸收量、患者的年龄和健康状况，均有密切关系。吸入浓度高有剧毒的有机磷，可在数分钟到十几分钟内出现临床症状，严重的导致死亡。目前，随着在农村，有机磷农药广泛应用于农业生产，农药中毒发病率也很常见，在基层也是急重症之一。所以必须做好这方面的诊断，提高基层医院对有机磷中毒治疗水平。从中毒的临床表现，洗胃的常见问题，以及用药方面来讨论有机磷中毒。

有机磷中毒；临床表现；洗胃；阿托品化

有机磷中毒是指有机磷类，主要是指农药对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、甲拌磷（3911）、敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷（4049）误服或经呼吸道吸入或经皮肤黏膜接触等途径，被人体吸收，主要表现为先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样，中枢神经系统症状和体征，大剂量进入体内或中毒时间长，可引起昏迷和死亡。

1 研究对象

选取我院从2005年至2012年医院急诊接诊收治56例有机磷农药中毒的患者，其中男性38例，女性18例，年龄18～78岁，平均年龄41岁，中毒时间10 min～12 h。有患者瞳孔明显缩小如针尖样，肺水肿18例，肌肉抽搐、颤抖10例，12例昏迷，其中8例死亡，20例胆碱酯酶活力＜30%。

2 诊断方法与鉴别诊断

生产中毒：在生产过程中引起中毒的主要原因是在药物制造加工过程中保护措施不严密，导致化学物直接接触皮肤或经呼吸道吸入引起。农村患者很少见。

使用中毒：在使用过程中，施药人员喷洒时，药物沾染皮肤或经衣物间接沾染皮肤，吸入空气中杀虫药物等所致，配药浓度过高或手直接接触药物原液也可引起中毒。给作物喷洒农药时中毒。这个在农村非常常见，很多人在夏季，喷洒农药，防护不当，也是接触性中毒的主要原因。

生活性中毒：在日常生活中，急性中毒主要由于误服、故意吞服或不慎饮用药物污染的水源及食物。一般是小儿看护不当误服，更多是自杀。

综合诊断：主要根据患者有机磷药物接触史及临场表现，如呼出大蒜样气味、瞳孔缩小、多汗、肌纤维颤动和意识障碍等，一般不难诊断。对于不能明确原因的意识障碍，瞳孔缩小，并伴有肺水肿患者，也要考虑到有机磷中毒。如检测血胆碱酯酶ChE活力降低，可确诊。

急性中毒诊断分析：①轻度中毒：仅毒蕈碱样症状，ChE活动70%～50%。②中度中毒：毒蕈碱样症状加重，出现烟碱样症状，ChE活动50%～30%。③重度中毒：具有烟碱及毒蕈碱样症状，并伴有肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸机麻痹和脑水肿，ChE活动在30%以下。

诊断时尚需注意：口服乐果和马拉硫磷患者，急救后病情好转，在数日至1周后突然再次恶化，重新出现中毒症状，甚至肺水肿或突然死亡，这可能与摄入体内的有机磷物质没有及时代谢出体外，虽然在解毒剂的作用下，酶活性得以恢复，但是反应产生的大量有机磷酸酯还会再次与乙酰胆碱酯酶结合有关。需引起临床医师的注意。基层在抢救后，生命指正稳定，应转至上级医院。

鉴别诊断：①其他药物中毒，如阿片类、安眠药中毒等，虽都有瞳孔缩小和昏迷，但其他临床表现、血与尿药检结果不同，血胆碱酯酶活力正常。②其他类农药中毒，呼出气无蒜臭味，其他临床表现不同，除氨基甲酸酯类外，血胆碱酯酶活力大多正常。③急性脑血管病有神经系统病理体征，头颅CT等检查异常。④全身性疾病致昏迷，如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒症昏迷等，其相应的临床表现和化验均有不同。

应注意M样症状明显时与哮喘、慢性阻塞性肺病急性期、心源性肺水肿和急性胃肠炎鉴别。N样症状时应与其他原因的交感神经兴奋性增高疾病鉴别。

3 抢救方法

在基层有机磷农药中毒占急性中毒的90%以上，发病率和病死率很高，因此，基层医务工作者任务重大，如何在接诊的黄金时间内做好有机磷的抢救工作很重要，现对基层有机磷抢救方法进行分析。

3.1 消除尚未吸收的毒物

迅速切断毒源，为抢救成败的重要措施。一旦发现急性中毒，立即使患者脱离有毒环境，对于皮肤吸收中毒患者，用大量温水彻底清洗皮肤，必要时洗头或剃发，切勿使用热水，避免致使皮肤血管扩张，加速毒物吸收。经口中毒者必须清除消化道内的毒物，方法包括：①催吐：催吐是神志清醒者现场抢救方法，尤对餐后服毒者需要立即实施。②洗胃：洗胃不受时间限制，原来＞6 h可不洗，但幽门痉挛，所以＞12 h也要洗。通常洗胃液用微温清水。洗胃是应该注意，洗胃液一次灌入300 mL，绝不要＞500 mL，因洗胃一次灌入太多，冲入肠道，反而使吸收增加。洗胃的彻底性：有报告一次洗胃，无论多么充分，都不可能彻底，即使洗出液无色、无味，但对胆碱酶的抑制仍达12～180 h。要求胃管带入病房，必要时重复数次连续洗胃。

3.2 紧急复苏

有机磷中毒常死于肺水肿、呼吸机麻痹、呼吸中枢衰竭。对上述患者，要紧急采取复苏措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，肺水肿应用阿托品，不能应用氨茶碱和吗啡。心脏停搏时行体外心脏按压复苏等。

3.3 胆碱能神经抑制剂和胆碱酯酶复能剂的应用

阿托品3～5 mg加入生理盐水10 mL静推，解磷啶1.0 g加入葡萄糖或生理盐水中静点，抢救过程中根据生命体征、血压、脉搏、心率、体征及化验室胆碱酯酶活力及瞳孔，肺水肿的情况，调整阿托品及复能剂的剂量，一般在10～40 min可达阿托品化，此时患者出现面色潮红，瞳孔直径变大，皮肤干燥，心率增快，肺部啰音减少消失，呼吸道分泌物少，神志清，口干，这七项指标，但在多数情况下，出现阿托品化过量，中枢神经系统兴奋，烦躁，幻视，胡言乱语，出现这种情况，要及时调整阿托品的用量和推迟用药时间，避免阿托品中毒，所以抢救早期要足量使用阿托品，应用胆碱酯酶复能剂，近几年也用长托宁，但长托宁的阿托品化不明显，且费用较高，一般作为联合用药。阿托品化后保持住持量，待病情稳定，逐渐减量，化验胆碱酯酶活力60%～70%观察3～4 d、胆碱酯酶稳定后方可出院，出院后随访1.5个月，重复洗胃后，120车转至上级医院防止呼吸衰竭和有机磷在胃肠重吸收，再次中毒，乐果就有反弹现象。

4 讨 论

有机磷农药中毒，数分钟至半小时内就可以发病，根据中毒的剂量和中毒的途径不同，轻者恶心呕吐、腹痛、腹泻、流涎[1]，重症瞳孔明显缩小、脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭死亡，在基层医院没有呼吸机和换血的设备，治疗关键是彻底清除中毒的毒物，口服要立即洗胃、催吐、导泻，分不清中毒药物时，用温水洗胃。农民因喷洒农药引起中毒，要及时清除皮肤黏膜残留的药物[2]。治疗上应用阿托品，近几年常联合长托宁应用，要严格掌握阿托品化过量的指标，其他复能剂对症治疗，如果阿托品化过量，不主张用安定镇静，可用速尿加速排泄。对患者及家属进行健康教育，加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药的知识，要有专人保管，家中存放应妥善安置，教育家人尤其是儿童勿接触。禁止用剧毒类农药灭虱蚊、苍蝇，禁止向人体或衣物上喷洒。使用农药人员应穿长筒靴、长袖衣、戴帽子和口罩，用毕换去衣服，彻底清洗皮肤。

哺乳期妇女最好不接触农药。禁用农药的包装袋放置粮食或衣物。禁食被农药毒死的牲畜及家禽。发现可疑患者应立即送往医院救治。

[1] 麻世迹.实用内科急症手册[M].2版.上海:上海科技教育出版社, 1995:292.

[2] 叶任高.内科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002:958.

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：1671-8194（2014）05-0163-02