十二指肠损伤28例手术治疗体会

王文海

鸡西矿业集团总医院，黑龙江 鸡西 158100

临床案例

十二指肠损伤28例手术治疗体会

王文海

鸡西矿业集团总医院，黑龙江 鸡西 158100

目的探讨十二指肠损伤处理。

腹部损伤；十二指肠损伤；手术治疗

十二指肠大部分位于腹膜后，位置较深，损伤发生率很低，常合并肝、胰、胃及腹部大血管损伤，伤情重，死亡率较高。十二指肠损伤多为锐器、枪弹所致十二指肠穿透性伤和钝性伤所致十二指肠破裂等。选取临床2012年2月～2013年8月收治的十二指肠损伤患者临床治疗疗效满意，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组收治的28例十二指肠损伤患者，其中男18例，女10例。年龄19～76岁，平均40岁。原因：交通事故14例，刀刺伤5例，吞下异物致伤4例，医源损伤4例，重物挤压伤1例。就诊时间1～46小时，平均6小时。

1.2 治疗

1.2.1 十二指肠血肿的治疗 约有1/3病人以保守治疗而愈，方法是置胃肠减压管、维持水和电解质平衡、维持营养、预防感染等。少数须剖腹探查，指征是血肿大、压迫以致梗阻明显，可切开浆膜，清除壁内血肿，缝合止血等。

1.2.2 十二指肠穿孔、破裂的治疗 主要是手术治疗。后腹膜十二指肠破裂手术：于十二指肠周围的腹膜后血肿处、其侧缘有积气并触及捻发感处，切开腹膜；广泛游离十二指肠胰头部，即可发现破口。再根据破口形状、大小以及污染程度，采取以下不同的手术方法：十二指肠穿孔缝合用于穿孔小、缝合后不致引起狭窄、梗阻和肠瘘者。用丝线行横向双层间断缝合，可插胃肠减压管。十二指肠吻合术用于十二指肠完全性横断、部分横断或穿孔者，清创后作对端或侧侧吻合术。胰十二指肠切除术主要用于严重十二指肠和胰腺损伤者。但因死亡率很高，故少用。

2 结果

经手术治疗术后十二指肠减压，对伤口的愈合极为重要，治愈25例，死亡3例。

3 讨论

十二指肠损伤临床表现极不典型，早期诊断困难。十二指肠球部破裂常与十二指肠溃疡急性穿孔的表现相同。十二指肠壁内血肿，类似高位肠梗阻表现，早期腹痛不明显，血肿引起肠腔狭窄，部分或完全性肠梗阻而使症状逐渐加重，呈阵发性腹痛，进行性加重［1］。反复大量呕吐，引起脱水，低钾、低氯性代谢性酸中毒。腹膜后十二指肠损伤，早期症状和体征不明显，诊断较为困难。常在伤后一段时间内出现右侧肾区和睾丸疼痛，呈进行性加重，常伴有高热、呕吐频繁，呕吐物可为血性或背侧肾区水肿等。

十二指肠损伤早期发现，及时处理非常重要。诊断延迟到24小时以上，死亡率则可以增到40%，多为合并伤，引起严重弥漫性腹膜炎。术前准备包括放置胃管持续胃肠减压，迅速建立有效输液通道，补充水和电解质，纠正低血容量休克，早期给予广谱抗生素。若确诊或高度怀疑十二指肠破裂，应尽早行剖腹探查术，避免漏诊。十二指肠损伤的治疗方法，主要取决于诊断的早晚、损伤的部位及其严重程度。

十二指肠壁内血肿而无破裂者，可行非手术治疗，包括胃肠减压，静脉输液和营养，注射抗生素预防感染等。多数血肿可吸收，经机化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考虑切开肠壁，清除血肿后缝合或作胃空肠吻合。十二指肠裂口较小，边缘整齐可单纯缝合修补，适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好，无张力者。为避免狭窄，以横形缝合为宜，80%的十二指肠裂伤，可用这种方法治疗［2］。对于十二指肠缺损较大，如一期缝合不安全，则加空肠浆膜覆盖术或切除严重损伤的十二指肠三、四段行十二指肠至肠端端吻合术，也可以封闭十二指肠两断端，作胃空肠吻合术。裂伤边缘有严重挫伤和水肿时可采用转流术，目的在于转流十二指肠液，肠腔减压以利愈合。对于诊断较晚，损伤周围严重感染或脓肿形成者，不宜缝合修补，可利用破口作十二指肠造瘘术，经治疗可自行愈合。如不愈合，待炎症消退后可行瘘管切除术。十二指肠损伤的腹腔内感染是十二指肠损伤手术后死亡的主要原因，其次是十二指肠瘘或胰瘘。手术后最常见的并发症为十二指肠瘘、腹腔及膈下脓肿、十二指肠狭窄等。一旦确定存在感染、脓肿形成或十二指肠瘘，需行手术充分引流。

无论选用何种手术，有效的十二指肠减压，对伤口的愈合极为重要。充分的腹膜外引流和早期营养支持对十二指肠损伤具有重要意义。

［1］吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学［M］．6版,北京:人民卫生出版社，1999，960．

［2］吴元阳,陈右江,高明波．58例十二指肠损伤的治疗［J］．创伤外科杂志，2005，7（2）：136．

R656.6

B

1674-9316（2014）05-0003-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.05.002

方法回顾性分析本院近年收治的28例十二指肠损伤资料进行分析。

结果经诊治治愈25例，死亡3例。

结论十二指肠损伤早期发现，及时处理非常重要。根据损伤程度﹑部位不同，选择十二指肠壁内血肿清除术﹑缝合修补术﹑十二指肠对端或十二指肠空肠吻合术﹑十二指肠憩室化或改良憩室化。