茵陈蒿汤中大黄配伍意义的探析

王庆夷，谢 鸣

（1.北京市朝阳区第二医院药剂科，北京 100026；2.北京中医药大学方剂教研室，北京 100029）

茵陈蒿汤中大黄配伍意义的探析

王庆夷1，谢 鸣2

（1.北京市朝阳区第二医院药剂科，北京 100026；2.北京中医药大学方剂教研室，北京 100029）

茵陈蒿汤为中医治疗湿热黄疸之要方。关于方中大黄的配伍意义历代医家各有见解，现代不同版本的方剂学教材对其叙述也多有不同。现基于方证相关的学理，通过对茵陈蒿汤原方中的主治、配伍及其用法经验的考察，结合大黄的性能及功效，探讨该方中配伍大黄的意义，认为大黄在方中的主要作用是清热利湿，兼行逐瘀活血及泻热畅腑；同时认为对古方配伍意义的认识不应是一成不变的，方药功用与病证病机之间的高度关联是进行制方释理的重要规则。

茵陈蒿汤；大黄；配伍意义

茵陈蒿汤由东汉著名医家张仲景创制，为中医治疗湿热黄疸之要方。本方配伍严谨，疗效卓著，深得历代医家推崇。但围绕该方的组方配伍，特别是大黄在方中的配伍意义，历代医家见仁见智，现代教科书也多有不同理解。笔者试图结合该方所主方证、大黄的性能功用、仲景用药的特点及该方临床现代运用的经验，以探讨大黄的配伍意义。

1 古今对茵陈蒿汤中大黄配伍意义的认识

历代医家有各种不同认识，如吴昆《医方考·卷一》曰：“《经》曰：大热之气，寒以取之，故用茵陈；苦入心而寒胜热，故用栀子；推除邪热，必假将军，故用大黄。……茵陈、栀子能寻湿热由小便而出，故用之。”柯琴《古今名医方论·卷三》云：“茵陈秉北方之色，经冬不凋，傲霜凌雪，偏受大寒之气，故能除热邪留结，率栀子以通水源，大黄以调胃实，令一身内外瘀热，悉从小便而出，腹满自减，肠胃无伤，仍合引而竭之之法，此阳明利水之圣剂也。”此论均言及大黄的作用从属于茵陈蒿和山栀子，在于通利小便。钱潢《伤寒溯源集·卷六》云：“茵陈性虽微寒，而能治湿热黄疸及伤寒滞热，通身发黄，小便不利；栀子苦寒泻三焦火，除胃热时疾黄病，通小便，解消渴，心烦懊侬，郁热结气，更入血分；大黄苦寒下泄，逐邪热，通肠胃。三者皆能蠲湿热，去郁滞，故为阳明发黄之首剂。”吴瑭《成方便读·卷三》曰：“此纯苦急趋之方也。发黄外闭也，腹满内闭也，内外皆闭，其势不可缓，苦胜最急，故以纯苦急趋下焦也。”张秉成《成方便读》曰：“此方纯治邪气实而不虚者。如湿热内结而成实证，则茵陈五苓等药，又属无济，非用下夺之法，不足以杀其邪而导其结。故以栀子泄其前，大黄泄其后，茵陈辛苦微寒，得春初生发之气，能入太阳、阳明，发汗利水，为治黄主药。三味合而用之，前证自然奏效耳。”此论均言方中大黄为泄下开闭之用。吴谦《医宗金鉴·订正伤寒论注·卷四》曰：“身黄湿热之为病也，湿盛于热，则黄色晦，热盛于湿，则黄色明，如橘子色者，谓黄色明也。伤寒七八日，身黄色明，小便不利，其腹微满，此里热深也。故以茵陈蒿治疸病者为君，佐以大黄，使以栀子，令湿热从大小二便泻出，则身黄腹满自可除矣。”此论明确本方使湿热从二便出，结合三味药的性能特点，推测大黄当是通降大肠之用。

现代主流教材也有不同表述。如全国统编五版《方剂学》云：“方中重用茵陈蒿为君，以其最善清利湿热、退黄疸；以栀子为臣，通利三焦，导湿热下行，引湿热自小便出；以大黄为佐，泻热逐瘀，通利大便，三药合用，使湿热瘀滞下泄，黄疸自退。”六版《方剂学》则言：“佐以大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热由大便而下。”均言及大黄通大便。七版《方剂学》则言：“大黄降淤泄热，通利二便，以开湿热下行之道。……全方三药合用，使湿热前后分消，黄疸自愈。”言及大黄通利二便。李飞《中医药学高级丛书·方剂学》曰：“大黄清除瘀热，推陈致新，使湿热壅遏毒邪从大小便而出，是为佐药。又大黄走血分，与栀子相伍，能凉血泄热，以防脾胃肝胆瘀热发黄后动血。”此言其通利二便，并兼凉血逐瘀之用。

概括以上，可知目前对本方中大黄配伍意义的认识主要有：1）大黄清利湿热以退黄即引湿热从小便出；2）泄热通闭，即以通利大肠为主，配合茵陈蒿、栀子清利小肠，使湿热从二便出；3）大黄通利二便，引湿热从二便出；4）既通利二便，又兼逐瘀凉血之作用。

2 对方中大黄配伍意义的探讨

方因证而设，依法而制，由药而成，应证而效。根据“方证相关”即方内药味及其配伍关系与其主治的病证病机具有高度的关联性的原理[1]，试图从大黄功用、方证病机、治疗立法、方药配伍及临床运用等方面来探讨茵陈蒿汤中大黄的配伍意义。

《神农本草经》记载：大黄，味苦寒。主下瘀血、血闭、寒热，破症瘕积聚、留饮、宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。现行《中药学》归纳大黄有泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经等功用[2]。可以看出大黄有多种功效，那么其在该方中的作用将如何定位？

此方原载于《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，并见于《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》，分别为治疗伤寒阳明病发黄证和内伤谷疸病的代表方。概括其所涉条文中的叙述，可知阳明发黄以“头汗出而身无汗，身黄如橘子色，小便不利，腹微满，口渴”为主要表现，由热不得发越，瘀热在里所致；而谷疸病则为内伤食积，谷气不消，蕴生湿热，日久郁蒸血分所致。阳明发黄与谷疸二证在发病上有外感邪热和内伤脾胃之不同，但历代医家围绕该方证存在不同的认识，主要涉及到本证的病机是属气分郁热（如王子接“气分郁热”），还是血分瘀热（如唐容川“热陷血分”）？证中的“腹微满”是因阳明结热（如柯韵伯“热邪留结”），还是因湿热郁滞（如汪琥“湿热不能施化”）？阳明湿热中偏于热甚（李中梓“热甚于外”），还是湿热俱甚（汪琥“湿热俱盛”）？脏腑定位于中焦脾胃（如柯韵伯“阳明之里”和张秉成“伤寒阳明病”），还是涉及肝胆（如张景岳“胆液败泄”和《中医基础理论》教科书“肝郁胆汁排泄障碍”）等。

对本方证“瘀热在里”的“瘀”有不同含义，如《伤寒论讲义》曰：“瘀和郁可通用，瘀热及郁热，郁滞在里的意思。”[3]即瘀乃积血，为血病；郁乃气郁，为气病，二者当有不同，提示该方证的病机可有气分郁热和血分瘀热之不同解读。设若本证为“气分郁热”，治疗则当“开郁泻热”；若为“血分瘀热”，治疗又当“祛瘀泻热”。

该方证中“腹微满”一症，是一些医家认为大黄为攻下通腑的依据之一，所谓热深腑闭，当用其通腑开闭以除腹满。不过结合条文中的“腹微满”，并无“大便不通”或“大便实”等叙述，当认为此非阳明腑实之腹中硬满，而系中焦湿热郁滞气机所致。至于大黄在方中是否是作为泻下通腑之用，可联系仲景运用大黄之经验来理解。考仲景使用大黄的数首方剂，其用量在2～6两之间不等，其中大陷胸汤用至六两，大、小承气汤中均为四两，且使用多以后入（煎煮时间较短），意在泻下。茵陈蒿汤中大黄用量只有2两，且与栀子同煎，未言其后下，故其用意当与陷胸及承气汤类之泻热通腑有别。结合其方后注“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，病从小便去也。”可知本方专利小便，而非利大便，可佐证本方退黄的主要作用机制在于通利小便，即助湿热下行从小便排出。推测仲景治湿热发黄，大黄小量使用，不用后入，与治阳明结热之重用后下的攻下通腑药法有别。

明代吴又可对方中大黄的运用有其独特的理解，其在《瘟疫论·卷上》云：“…及论小便不利，病原不在膀胱，乃系胃家移热，又当以小便不利为标，胃家为本。是以大黄为专攻，山栀次之，茵陈又其次也。设去大黄而服山栀、茵陈，是忘本治标，鲜有效矣。或因茵陈五苓，不惟不能退黄，小便间亦难利。”认为此证为阳明移热于膀胱，当以大黄为君以专攻阳明，尤为重要。此观点曾遭到一些医家的质疑或批评，如山田纯庭《椿庭经方辨》曰：“吴氏又可治疫邪发黄用是方，而妄改铢两，茵陈用一钱，大黄用五钱，曰以大黄为专攻，不啻不知古方之精义，抑概论徒惊视听，治病际必不为尽善，好古者当审也。”不过现代一些医家对此则有认同，如关幼波也认为“治黄必治血，血行黄易消；治黄需解毒，毒解黄易除。”大黄既可解毒，又可行血逐瘀，为此方中的要药[4]。有报道用本方治疗急黄引起“肝昏迷”患者多例，方中均投以大黄30克攻下通腑，取得良好效果，并主张黄疸治疗应早用大黄以通腑气，利小便，泻热毒，逐瘀血，以利于祛除湿热瘀毒[5]。

3 对方中大黄配伍意义探讨的启示

从以上对方中大黄用意的古今认识的追溯可以发现，早期人们认识到阳明发黄的病机要点为“瘀热在里”和“湿热蕴阻中焦”，由此提出以“清、利”为治疗大法，并有湿与热病机偏重的辨识，以及在此基础上有清热与利湿主次立法之侧重。后世通过对黄疸病证的全面深入观察，予仲景“瘀热在里”以重新解读，提出黄疸“湿热瘀毒”的病机，认为湿热之邪，内蕴脾胃，熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁不循常道，外溢于肌肤，或久蕴成毒，或深入血分，而成瘀毒内结，由是提出黄疸治疗采用清利湿热与疏利肝胆、逐瘀活血、泻火解毒等诸法综合运用的思路。不难看出，历代对于发黄病机和治疗立法认识的不断发展是导致对该方方药配伍意义不同理解的主要缘由。

上述分析还提示，黄疸一病可能涉及湿热或寒湿，或疫毒、火热、瘀血等多种不同病机的组合表现出临床黄疸病机的复杂性及其证候多态性，这可能是历代出现麻黄连翘赤小豆汤、栀子柏皮汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈四逆汤、小柴胡汤、大柴胡汤、蒿芩清胆汤、甘露消毒丹、龙胆泻肝汤、黄连解毒汤、千金犀角散等诸多治黄方的原因。既然黄疸病证临床上存在病机（湿-热-瘀-毒）上的不同侧重，因此茵陈蒿汤作为临床常用的通治方，大黄在方中不仅清利湿热，与茵陈蒿和栀子的配伍，加强全方的清利作用，而且其泄热畅腑有利于腑气通畅，逐瘀活血有助血中瘀热解除，发挥了多方面的作用。临床选用本方时，则应围绕其湿热瘀毒之偏颇，对方中药味进行不同剂量调整（热毒偏重加栀子用量，热甚或瘀热重则增加大黄用量）及加味变通（疫毒或热毒甚加水牛角、黄连、升麻；肝胆湿热加龙胆草、虎杖、田基黄；瘀热加赤芍、牡丹皮、生地等）等。

结论：导致对茵陈蒿汤的方药配伍，特别是大黄配伍意义的不同理解，除了与历代医家对该方证病机及其立法的不同认识有关外，也与大黄一味具有多种不同的功用面临不同选择取向有关。中医对方解的认识并不是一成不变，而是在不断发展的。对于方药配伍意义的认识不仅要考虑到药味自身的功用，同时还要考虑到所主病证的病机，方药功用与病证病机之间的高度关联是中医制方释理的重要规则[6]。

[1]谢 鸣.“方证相关”逻辑命题及其意义[J].北京中医药大学学报, 2003,26(2):11-12.

[2]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社,2002:181-182.

[3]李培生.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社,1983:123.

[4]李鸿钧.关幼波治黄三法举隅[J].北京中医杂志,1991，8(5):3-5.

[5]张承越.治黄方中论大黄[J].浙江中医杂志,1997，22(5):200.

[6]李 聪,谢 鸣.关于方剂学理诠释规则的探讨[J].广州中医药大学学报,2014,31(3):235-239.

Analysing the compatibility of rhubarb significance in artemisia capillaris soup

WANG qing-yi，XIE ming
（1.Department of Pharmacy,The Second Hospitai of Chaoyang District in Beijing,Beijing 100026,China；2.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China）

Artemisia capillaris soup for traditionai Chinese medicine treatment of damp heat jaundices.About the party in the compatibility of rhubarb meaning that genetions of physicians have insights.Different versions of the modern pharmacology teaching materials for its narrative also have more different.This article is based on the ralated theory,through to the original party of the artemisia capillaris soup attending,compatibility and usage experience,combined with the properties and the efficacy of rhubarb,to explore the compatibility of radix et rhizoma rhei in meaning,and we think that the main role of thubarb in party is been used to clear heat and promote diuresis, line and line by stasis blood and purging heat chang inner parts；also we think that understanding of the significance of cuba compatibility should be set in stone.Function associated with the height of the disease pathogenesis between the formulas of system side intepretation is one of the important rules.

herbace artemisiae capillariae decoction；rhubarb；compatibility meaning

R22

：A

：1672-1519（2014）05-0281-03

2013-12-28）

（本文编辑：张震之，于春泉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.05.09

王庆夷（1982-），女，在职研究生，中药师，从事方证相关研究。

谢 鸣，E-mail：xieming603@263.net。