经胸超声心动图在膜部瘤型室间隔缺损介入封堵中的应用价值

高文祥，杨桂荣

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

室间隔缺损 （ventricular septal defect，VSD）是最常见的先天性心脏病之一，传统以手术治疗为主。随着科学技术的进步，高科技技术的临床应用，目前介入封堵术已经成为先天性室间隔缺损首选的治疗方法[1]。膜部瘤型VSD是VSD的特殊类型，因其形态复杂多变，瘤体大小不一，缺损口数量多少不定，缺损位置繁多，导致介入封堵难度大，成功率较低。但随着经胸超声心动图的临床应用，可以清晰显示膜部瘤型VSD的大小、形态、内部结构，以及缺损口数量多少、位置及与毗邻结构之间的关系，为临床医生建立通道，选择相应的封堵器提供可靠的依据。我们应用经胸超声心动图对19例需介入封堵的膜部瘤型VSD的病例进行术前检查、术中监测及术后随访，旨在探讨经胸超声心动图在膜部瘤型室间隔缺损介入封堵中的应用价值[2]。

1 研究对象

回顾性分析19例经胸超声心动图检查、监测、随访的膜部瘤型VSD介入封堵病例，其中男8例，女11例，年龄6～51岁，平均年龄32±14岁。

2 检查仪器及方法

选用SIEMENS Acuson SC 2000心脏超声诊断仪，4V1C探头；PHILIPS iE33心脏超声诊断仪，S5-1探头。所有膜部瘤型VSD患者术前均行经胸超声心动图检查，观察膜部瘤形状、瘤体大小、入口大小及出口位置、大小、数量多少；CDFI观察分流方向、分流束大小、数量多少，以及分流压差；同时观察瘤体与三尖瓣隔瓣、主动脉瓣环的位置关系及周围组织的粘连程度、三尖瓣反流程度及反流量，测量反流压差，评估肺动脉收缩压。术中协助建立轨道，指导封堵器的释放，观察伞释放后有无残余分流。术后随访观察封堵器的形态、位置、残余分流、三尖瓣反流、心腔重构情况及对周围结构的影响。

3 结果

超声检查诊断结果分型：囊袋型9例、漏斗型5例、菜花型3例、管状型2例共19例，CDFI观察均为左向右分流，CW测及分流压差范围45—108mmHg。囊袋型及菜花型结构较复杂，瘤体大小不一，出口多而小、位置繁多。除1例介入封堵后超声监测有少量分流外，余病例均成功封堵，成功率为95%。

4 讨论

近年来，先天性心脏病介入封堵治疗技术已日渐成熟，介入封堵已成为室间隔缺损首选的治疗方法。经胸超声心动图作为心脏检查的重要手段，可观察室间隔缺损大小、形态、毗邻关系及对周围结构的影响，为临床医生提供信息，有助于临床医师选择合适的治疗方法。膜部瘤型室间隔缺损作为室间隔缺损的一种特殊类型，以往治疗方法以传统手术治疗为主，近年来也有介入封堵治疗的相关报道 （参考）。经超声检查及术中造影时，我们发现很多膜周部VSD均伴有大小不等膜部瘤。膜部瘤是一较薄的组织膜，起源于缺损的边缘，有时与三尖瓣隔瓣及腱索粘连，通常认为是室间隔缺损自发性闭合过程中形成的，膜部瘤的形成可使分流量减少，甚至完全阻断分流。

本报道19例患者是根据近年来我院心脏内科根据经胸超声心动图检查提供的膜部瘤形态特征、缺损大小、缺损口左室侧大小及出口情况、缺损口周缘粘连的牢固性程度等诊断信息，综合分析总结，将膜部瘤型VSD分为四种类型：囊袋型、菜花型、漏斗型及管状型，19例中囊袋型9例，菜花型5例，漏斗型3例，管状型2例，与相关报道的膜部瘤型室间隔缺损分型和比例基本一致[3]。在术前检查中我们通过测定三尖瓣反流估测肺动脉收缩压，评估手术的可行性以及术中可能出现的并发症并作出处理预案。临床医生根据超声检查结果和造影综合分析选择合适的封堵器类型及型号进行封堵。原则上根据左室面缺损口大小选择封堵器大小，较小的缺损通常选择封堵器大小与左室面缺损口大小相近，较大的缺损在超声所测缺损口径或分流宽度基础上加1～2mm选择封堵器大小；若缺损口很大、右室面边缘粘连不牢固或为多出口者，在超声所测左室面缺损口径或分流宽度基础上加2～3mm。缺损口形态是封堵器选择的另一主要因素，管型或漏斗型、右室侧分流孔为单孔、缺损口周缘粘连牢固，选用对称型或偏心型封堵器；菜花型选择对称型封堵器封堵左室侧出口；囊袋型可采用对称型封堵器封堵左室侧缺损口；右室侧粘连牢固且为单一出孔、缺损较小也可考虑采用对称型封堵器封堵右室缺损口。但术前对右室侧出口牢固程度判断要求准确，避免术后封堵器移位及残余分流。有一例膜部瘤囊袋型缺损患者三尖瓣隔瓣根部有裂隙与左室面缺损口直接相通,形成左室-右房分流，在封堵过程中封堵器无法封堵到右房出口，导致封堵完成后尚有少量残余分流到右房。在术后超声检查随访过程中我们还观察到3例膜部瘤VSD介入封堵患者，术后早期右室封堵处局部压差增大，最大达45mmHg,但在随访过程中，流速均渐降至正常范围，考虑为膜部瘤外膨，加上封堵器的厚度造成局部梗阻，但随着时间的推移，左室重构，左心腔缩小，室间隔回缩，梗阻逐渐解除。

综上所述，经胸超声心动图在膜部瘤型室间隔缺损介入封堵治疗中对于术前检查了解瘤体形状、大小，出口位置、大小，评估手术效果，术中检测，术后随访中都起到非常重要作用，因此在临床应用过程中具有重要的临床价值，这是其它影像检查手段所无法做到的。

[1]秦永文，丁仲和.室间隔缺损介入治疗概况[J].介入放射学杂志，2006，15(增刊):1-3.

[2]张建立.超声检查对膜部瘤型室间隔缺损介入治疗的指导应用[J].中国实用医药，2009，（36）：71-72.

[3]王新房.超声心动图学[M].北京:人民卫生出版社，2012.