医改核心难点的解决对策探讨*

黄显官 朱玲

◆医改之窗

医改核心难点的解决对策探讨*

黄显官 朱玲

医改的目标可概括为：逐渐消除看病难、看病贵现象，医疗资源供需平衡，患者得到及时恰当的治疗且负担合理；医疗机构自我约束、自我发展，步入以追求医疗技术进步为目标的良性运行轨道。为此，就必须认真对待、妥善处理现实中存在着的诸多核心难点，如改进医改工作人员的组成、斩断医院药品销售的黑色利益链条、科学配置医疗资源、引入民营资本丰富医疗资源并配以医保基金改革、引导医务人员树立正确的价值观等。

医改；核心难点

医改是一项重大的惠民工程，与每一位公民的切身利益休戚相关，其目标可以简单概括为：逐渐消除看病难、看病贵现象，医疗资源供需平衡，患者得到及时恰当的治疗且负担合理；医疗机构（以下简称“医院”）自我约束、自我发展，步入以追求医疗技术进步为目标的良性运行轨道。而要实现这一医改目标，就必须认真对待、妥善处理现实中存在着的诸多核心难点。

一、改进医改工作人员的组成

（一）由卫生事业行政管理人员为主主持医改，存在致命弱点

现在比较普遍的情况是，主持医改的人员主要以卫生事业行政管理人员为主。这种方式的优点在于：这些人员熟悉医院的特点和运行规律，掌握医疗市场的详细结构、运行过程中的优点和劣势，能够较为准确地预测医疗行业未来的发展趋势。但同时，这种方式也具有难以割舍既得利益的致命弱点——这种自我刮骨疗伤式的医改，多有顾忌和不舍，在改革的过程中处于利益的纠葛中，难免不瞻前顾后。该弱点突出表现为：其一，尽管群众呼声很高、要求迫切，但医药分离的步伐相当缓慢，医药体制无实质性的触动；其二，公立医院改革缓慢，民营资本进入艰难，医院的整体增长率和结构并无太大改变，患者仍然被迫拥挤在名医大院；其三，公立医院以自我为中心、以自我利益为上，对医保基金的使用讨价还价，挤占和浪费医保基金的行为非常普遍。

（二）医疗保险管理者应作为医改的领头人

总结十多年的医改得失，笔者认为，主持医改的改革者必须跳出固有的圈子，以一个局外人的眼光、站在全力维护国家利益和患者权益的角度进行大刀阔斧式的改革，不能搞局部的修修补补。因此，具有诸多优势的医疗保险管理者应作为医改的领头人：

其一，医疗保险管理者与医改重心所指向的医院及其主管部门，无历史渊源和利益瓜葛，自身不存在妨碍改革的利益因素，可以大胆设计和全力推进医改方案。

其二，经过多年的医疗保险运行，医疗保险管理者已经积累了一定的医保运行经验，在与定点医院、定点药房的谈判合作过程中，熟悉对方的运作特点、容易把握关键控制点和改革的切入点。

其三，医疗保险管理者作为参保人医疗消费的主要买单人，更会精打细算、珍惜使用医保基金，既注重经济效益也注重社会效益。

其四，医疗保险管理者既代表国家、又代表患者掌管着巨额医保基金，在筹集和运用的过程中，容易找到平衡点，既能保持医保基金的长期平衡和运行安全，又能充分保障患者的权益。

其五，医疗保险管理者可以把控医保基金运行的全过程，可以实时监控医保基金使用的合理性和合规性，由此可以实时调整监管措施、恰当地干预和正确地引导医疗行为。

二、斩断医院药品销售的黑色利益链条

（一）医药分离势在必行

目前，我国医院以药品、医疗器械和医用材料（以下简作“药品”）为主的购销行为，既为医院挣得了利润，也为处方医师和权力管理者暗地里带来了实惠；如果将药品的购买权从医院剥离，就会带来医院和相关医务人员的损失——这是阻碍医改继续推进的最大阻力所在。

长期以来，阻碍公立医院改革的重要理由就是医、药分离之后，国家无法承担因此产生的医院发展补贴款；但实际上，经过反复测算，这被证明是一个伪命题，它只是既得利益者挟持稀缺的医疗资源对抗改革、拖延改革、维护既得利益的一种借口。回顾药品在医院的购销过程可以看出，阻碍者总是变着花样将药品购买权紧紧控制而不予放手，哪怕最后可以退守到零加价的地步也可以接受，因为这样也只是取掉了面上的医院的利润，而暗地里的个人利益仍然可以保证。

长期以来，药品购销这一因素带来的巨大利益使得很多医院领导者和执业医师价值观被不断扭曲、唯利是图，把理应对业务精益求精的追求转到对金钱的无度攫取，这与医生职业道德和社会道德的发展潮流相悖，是在法不责众等错误思维下对法制的践踏；这样发展下去，不但会毁掉医务人员个人的前程，更会毁掉医院的发展前景。而实际上，实行医、药分离，不但不会增加国家的财政负担，而且还会从总体上降低医疗费的支出总额，有效降低患者个人的医疗负担；更为关键的是，医、药分离之后将会净化医疗市场环境，引导医院形成正确的价值导向，从而有利于医疗市场的长期稳定繁荣发展。因此，国家必须下定决心，毅然决然地将药品的购买权从医院剥离出去，将药品的选购权和使用权交还给患者。

（二）加大对药品购销过程中商业贿赂的查处力度

面对久禁不绝的药品购销过程中的商业贿赂行为，必须给予严厉的打击。总体思路就是“首治两头，再惩中间”。

这里的“两头”就是开始端和终端消费端，即药品生产企业（以下简称“药企”）和医院。治理两头，一是要严管药企的费用支出，让药企用于商业贿赂（贿赂的对象包括政府官员、执业医师和医院管理人员等）的费用无处藏匿，不但从税收方面实行严惩，还要追究刑事责任。二是要严管医院，杜绝医院及其从业人员以任何形式接收药品生产企业的款项，包括科研项目、无偿捐助和各种名目的基金等等。如果药企愿意进行资助或者捐赠，则一律由政府的相关部门进行统一接收、分配和监管，这样就可以剔除医师用药中掺杂的情感、利益因素，最终形成以质量和疗效为基础的公平竞争环境。而对于在医院中进行的商业贿赂，必须加大惩治力度、增大违法成本，医师行业禁入、医师违法时领导共同担责、课以非法收入数倍的罚款等处罚措施均可选用。

这里的“中间”是指政府职能部门——包括食品药品监督管理局（以下简称“食药监局”）、物价局以及主要由卫生行政管理部门组成的药品招标组和药品经销商。食药监局要严格控制药企以改头换面的形式推出所谓的“新产品”并进行高价申报的情况，应当对那些质量和疗效无实质性改变的药品（单纯的名称更改、剂量调整、包装改变以及非重要组分的增减等）不予批准；在药企进行新产品申报时，应当对其组方和用量进行审查，严禁以扩大用量、增加组成成分等方式增大成本基数。物价部门需要熟悉药品的生产过程、配方以及原材料的价格，核实直接材料成本，严控销售费用、管理费用等中间间接费用，堵住药企准备用于商业贿赂的预留费用源头。对于药品招标组，笔者认为已无必要存在，只要食药监局严格控制好上市药品的质量、所有药企可以自由竞争、消费者可以自由挑选药品，就无需再组织所谓的评审组去评定所谓的性价比和疗效——招投标的存在会带来商业贿赂和暗箱操作的风险。药品经销商具有区域垄断性质，对推高药价和商业贿赂起到了推波助澜的作用，其费用支出非常隐蔽。因此，政府相关职能部门必须结合药企的支出和药品经销商的所得进行严格审查，追究不当开支下所隐藏的偷税、商业贿赂等方面的经济和刑事责任。

（三）过渡期间医院自营药品的原则

如果短时间内无法实现医、药分离的话，可以实行过渡办法，但必须严格坚持如下原则：

其一，销售药品所产生的利润一律不能分配，只能用作医院的发展资金。为了抑制医院对药品推销的非正常冲动，但同时也允许医院得到药品的市场平均利润，那就必须对医院的药品利润进行限制，即药品利润不得用于职工的奖金和福利，只能用于再生产。

其二，医院经营的药品的价格要与市场价格一致，并且患者可以自由选购。为了实现平等竞争，医院的药品销售必须与市场一样同药同价，医院不得享有任何特殊的保护性政策；同时，医院不得针对患者设置任何限制性条件、不得有指向性地引导患者消费特定药品，要将药品的选购权彻底地交还给患者。

其三，严禁药品的垄断经营。某些药企和医院规避国家政策，采取垄断经营的模式来剥夺患者的自由选购权，以达到其独享利润的目的；为此，它们采用特许经营等方式指定某些医院或者药房销售特定药品，而除这些地方外患者无法在其他场所购买到该药品。这种较为隐蔽的垄断经营方式绝对不能允许；一旦查实，可以对药企课以重罚，甚至实施严格的区域性进入、行业禁入等处罚措施。

三、科学配置医疗资源

从《2009~2012年我国卫生事业发展统计公报》的相关数据可以看出，最近几年我国医院数量有所增加，但存在不合理的情形，一是中医院这一类型增长偏少；二是一级和二级医院增长速度太慢。这样就无法从根本上实现医疗资源按照人口分布特点均匀分布，反倒形成了强者恒强、弱者长弱的劣性发展状态，结果是数量有限、集结优质医疗资源的综合性大医院迫使患者失去了更多的选择，由此“看病难看病贵”的矛盾更加难以解决。

丰富医疗资源并予以均衡配置，是解决“看病难”的关键所在，也是分散医改焦点矛盾的有效方式。它包含两方面的内容：一是硬件投入，包括增加场地、医疗器械、仪器设备等；二是软件投入，包括提高医务人员的专业技能和医院经营管理者的经营管理能力。

（一）加强医院建设

在目前国家稳增长、调结构的经济背景下，国家财政可以投入适量的资金用于医院建设，按照人口分布的特点规划建设医院——更多的是要建立二级专科医院和门诊医院。

1.新建医院。

根据人口的分布特点和未来的增长速度，按照一定标准、选址中心区域新建一定数量的综合性医院，并分散建立适当数量的基层医院。

2.拆解和分散已有大型综合性医院的优质医疗资源。

这里的“拆解”并非进行实物解体，而是想方设法将其过于集中的优质资源分散后更具效益化地使用。一是以地区性的综合性大医院为龙头，纵向组建医疗集团；被组建的各级医院可以方便地共享已有的优质医疗资源，医疗集团中的医院可以顺畅地实现双向转诊制度，从而为患者及时就医、节约费用提供可能。二是医师多点执业，在一定的区域内、根据医生本人的意愿，并参照所在单位和需求单位的意见予以决定。三是定点定时帮扶基层医院，以弥补基层医院医疗技术劣势；还可以形成长效的定点定时帮扶工程，既可以分解大医院人多拥挤的压力，又可以方便患者就近医治，还可以带动基层医院的技术进步。四是采用重组或者新设的方式分设多个门诊医院，因为门诊需求是患者最主要的需求（约占就医量的70%），因此增设门诊医院可以起到立竿见影的分流作用，也能满足患者最基本的就医需求。

3.整合零散、小规模的诊所和医院，使之成为具有相当负担能力的医院。

面对数量众多但力量相对薄弱的小诊所和小医院，管理部门可以将其因地制宜地分类整合，以发挥规模效应。

（二）促进医务人员向基层流动

全国各类医学院校的毕业生，总体上处于一种供不应求的状况。但是很多毕业生不愿到县级及其以下的医院工作，反而扎堆在大城市，供需由此变得不平衡。因此，国家应出台政策鼓励医务人才下沉到基层医院，这些政策应涵盖职称晋升、福利待遇、求学深造等事关医务人员个人生活条件和个人发展方面的内容，也应包括对县级及其以下医院的投入等改善工作环境的内容。

四、引入民间资本丰富医疗资源并配以医保基金改革

（一）引进民间资本促使公立医院加快改革速度

长期以来，民间资本进入医疗领域有较多的限制，这不但助长了公立医院的歪风邪气，而且限制了医院数量的适度增长；而引进民间资本进入医疗行业，既可以实现医院数量的快速增长，满足患者的需要，也可以借用民营医院灵活规范的经营机制倒逼公立医院加快改革的步伐。一旦民营医院和公立医院处于平等的竞争环境中，医疗市场就将会由卖方市场转向买方市场；再通过国家的宏观调控，医疗市场将会处于一种供需平衡的状态。在此基础上配以医保基金改革，“看病难”的问题就会迎刃而解。

（二）医保基金改革与医改同步进行

将医保基金改革与医改紧密结合起来，从基金这一核心因素切入医改，可以牵一发而动全身。只要方案设计得当，就可以盘活医疗市场并达成如下目标：医疗资源极大丰富且分布均匀、患者就医秩序井然；以追求医疗技术卓越为目标的医院良性发展、患者就医权益得到最大限度的保障；国家医保基金维持长期平衡并安全运行。

另外，还应当将医疗保险基金的改革与医院的分级管理紧密结合起来，实现叠加互促的良好效应。为严格实行“门诊、康复在社区，常见病在基层医院医治，疑难大病进综合大医院，医院之间实现双向转诊”的就医原则，医保基金应与之相配套：凡不遵循规则者则不享受医保基金报销待遇。这样，患者一旦生病，首先就会到自己预先选定的社区医院就诊；如果社区医院不能有效治疗，则根据病情和转院原则，向上一级医院转诊，以此类推；当在上一级医院治疗后需要康复治疗的，则向下转入恰当的医院。如此，就会形成良好的就医秩序——不但拥挤减少、患者得到了及时恰当的治疗，而且医疗费用也得到了大量的节约，由此便可从根本上解决“看病难”、一定程度上解决“看病贵”的社会问题。

五、引导医务人员树立正确的价值观

一旦实现了彻底的医、药分离，肯定会带来医务人员个人总收入的降低（至少丢失了药品购销商业贿赂那一块），这在短时间内会对医务人员的情感造成一定程度的冲击。但这毕竟是改邪归正的正当行为——医改的实质就是一种对心态、价值观和利益分配体制的改革，广大医务人员最后必然会理解并坦然接受。

（一）价值观引导

追求高收入并没有错，但医务人员追求高收入时，却需要有更深层次的价值支撑：首先，个人的收入应当合理合法，并建立在不损害国家和公众利益的基础之上；其次，单纯地追求高收入并非正确的价值观，以最优的方案救死扶伤、解除患者病痛、尊重并保护大众的生命健康权益，这才是医务人员应当树立的正确价值观。

（二）采取多种措施从精神层面和物质层面调动医务人员的积极性

目前，很多医院采用了以“科室所创收入和利润”为基数的分配方案，这种做法导致科室之间争抢病人、大量使用利润率高的药品和辅助检查、有意识地延长或者缩短病人的住院时间等等不良情况。鉴此，应该将精神鼓励和物质分配结合起来调动医务人员的工作积极性。

其一，营造高尚的医疗文化氛围，将救死扶伤、充分尊重和保障患者的生命健康权作为最高荣誉，重奖医德医风模范代表。

其二，重奖技术进步、技术难点攻关科研成果、产生效益的合理化方案和维护患者权益等行为。

其三，依靠医疗技术的进步控制成本、获取高利润。比如医保基金发包的费用实行项目包干，节约的费用归医院所有，成本越低，利润越高。

其四，适当提高诊疗费用，充分体现医疗技术的价值。

其五，实施强制医疗损害赔偿分担机制，解除医师的后顾之忧。由于患者个体差异和综合病情的复杂性，医疗损害赔偿风险无处不在，这给医师造成了巨大的心理和经济负担，这也成为了医师千方百计争取高收入的支撑原因。而目前，我国的保险公司进行医疗损害赔偿方面的险种很少，开展业务的保险公司较少、限制性条件很多，这些都无法达到分担医师和医院医疗损害赔偿风险的目的。因此，为进一步分化医疗损害风险，国家应推行强制保险制度，保险公司也应进一步设计再保险业务。

孙志刚.我国医改的创新实践与探索[J].宏观经济管理, 2012(11).

孙志刚.加快创新驱动持续深化医改[J].宏观经济管理, 2013(2).

王昕,郑昂.新医改进程中的公立医院管理面临的挑战[J].医学与哲学(人文社会医学版),2012(8).

蔡源益,吴华章.深圳市药品补偿机制改革的启示[J].中国卫生经济,2012(12).

黄显官，余郭莉，陈德芬，等.以医保基金管理改革为中心深入推进医改的研究[J].医学与法学,2013(4).

韩冬.我国卫生事业改革中医师多点执业的法律探讨[J].医学与法学,2011(2).

（责任编辑：刘世彧）

On the Solutions to the Core Difficulties in Healthcare Reform

Huang Xianguan Zhu Ling

The goal of healthcare reform can be summarized as the following:to eliminate the difficulty and costliness in seeing a doctor gradually,to achieve the balance between the supply and demand of health resources, to ensure the patients proper treatment in time and reasonable cost;to ensure that medical institutions enter benign orbit with the purpose of pursuing medical technological progress by self-discipline and self development.To achieve these goals,we must handle the core difficulties in reality seriously and properly,such as the improvement of personnel management in reform work,cutting off the black interests chain of hospital drug sales,scientific configuration of medical resources,the introduction of private capital to enrich medical resources and ensuring the reform of medical insurance fund,and guiding the medical personnel to set up correct values.

health reform;core difficulty

本文系四川省哲学社会科学研究“十二五”规划课题“社会医疗保险基金安全运行和长期平衡的政策研究”（项目编号：SC12W2001）的阶段性成果。

黄显官，泸州医学院高级会计师，主要研究方向为财务管理及社会医疗保险基金管理。朱玲，泸州医学院主任科员。