Ilizarov技术微创治疗儿童僵硬型马蹄内翻足

李华龙，孔圳，孙永建

(1.广东医学院，广东 湛江 524003；2.南方医科大学南方医院创伤骨科，广东 广州 510515)

马蹄足是小儿骨科常见的畸形之一，主要病理改变是由于跟骨、距骨、舟骨等位置失常，导致肌力不平衡引起局部肌腱挛缩，是由软组织和骨关节复合病理改变所引起的三维畸形。踝部皮肤血供较差，皮下软组织相对缺乏，传统手术在治疗过程中容易引起皮肤缺血坏死、术后继发感染、软组织瘢痕挛缩等并发症。传统的外科手术治疗术后复发率较高，约20%左右[1]。Ilizarov技术通过在足踝部安装三维的外固定支架，通过逐渐缓慢的牵伸来纠正马蹄内翻足畸形。2009年1月至2012年6月利用Ilizarov外固定架治疗25 例30足僵硬性马蹄内翻足，近期疗效满意，现报告如下。

基金项目：广州市白云区科技项目(2011-KZ-57)；*本文通讯作者：孙永建

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组马蹄内翻足畸形男20 例，女5 例；年龄4～12 岁，平均6.8 岁。其中右足7 例，左足13 例，双足5 例。病因：先天性僵硬型马蹄内翻足15 例，其中1 例合并双手、双足多发并指畸形，外伤后马蹄足8 例，脑瘫后遗马蹄内翻足畸形2 例。本组8 例10足曾于外院行软组织松解、石膏固定术，术后畸形复发，但僵硬程度较其余患者轻。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前对患者常规测量足部及踝关节X线，测量三个角度，即正位跟距角(talocalcaneal angle of anteroposterior radiograph，TCA-AP)、侧位跟距角(talocalcaneal angle of lateral radiograph，TCA-LAT)、正位距骨-第1跖骨角(talo-first metatarsal angle of anteroposterior radiograph，TMT1-AP)，并记录相关数据。选择合适的外固定架，马蹄足矫形架由两个胫骨圆环、一个跟骨半环和一个跖骨半环构成，根据患肢小腿的长度及周径，足的大小和足部畸形的程度选择合适的组件，环形结构与皮肤软组织之间的间隙至少应保持在3～4 cm，防止术后皮肤压伤。在患肢上进行预装，以便调整，同时节省手术时间。胫骨处安装两个圆环，圆环之间用3或4根螺杆固定；跟骨部分则安装一半环装置，半环与胫骨远端的圆环之间则由带铰链关节的螺纹杆连接；跖骨处为一个半环装置，两侧由2根螺纹杆和足部的半环装置相连接，且前足的半环与胫骨远端的圆环之间、跟骨的半环与胫骨远端圆环之间，跨过踝关节，各由1根带弹簧的牵伸杆连接。

1.2.2 手术方法 25 例患者全部采用全麻，仰卧位，根据患儿的年龄、畸形严重程度及软组织挛缩情况选择不同的手术方案治疗。小切口跖腱膜松解15足；跟腱内侧切口Z字延长9足；背伸距下关节紧张或者屈趾肌腱紧张者，行屈趾肌腱及距下关节内侧松解，对于存在内外翻肌力明显失衡者，行胫骨前肌外移术。首先行软组织有限松解，然后根据术前预先组装好的外固定架位置，在小腿相应部位确定两胫骨圆环的固定平面，分别用2枚交叉克氏针固定两圆环，克氏针交角约50°，于跟骨结节处用垂直于跟骨矢状面交叉穿入2枚2 mm克氏针固定跟骨半环，再用1枚2 mm克氏针横行贯穿5个跖骨远端固定前足的半环。用张力钳将拉紧各克氏针，张力维持在700～1 000 N，拧紧钢针固定夹。然后将术前组装各环之间的连接杆及牵伸杆固定于相应位置。

1.2.3 术后处理 对于针道的处理，需要每周更换3次针道边缘伤口敷料，防止针道感染，针道口局部红肿反应消失后可停止更换敷料。术后第5天局部疼痛、肿胀减轻后即可进行牵伸，通过旋转相应的螺纹杆逐渐矫正患足的畸形，矫正患足内收、内翻畸形后，再进行下垂畸形的矫正。作者采用1 mm/d，6次/d(外固定架旋转螺母上有6个刻度，螺母旋转1周即可调整1 mm)的速度进行矫形，旋转速率可适当调整，但应确保足踝部的感觉、血运情况没有异常，并且矫形过程中足踝没有明显的疼痛。一般1周内患者即可出院，将调整方法教于患者家属后，让其在院外进行自我调整，术后每间隔2周复查X线，观察踝关节间隙及距骨的位置。待所有畸形得到纠正后，继续逐步牵伸，使患足处于轻微过度牵伸状态，按照Wolff定律，在佩戴外固定情况下负重行走4～6周，之后于全麻下将外固定架拆除，针道口消毒后用无菌敷料贴包扎，用石膏或者支具将患足继续固定于矫形位4周。

2 结 果

本组25 例患者佩戴外固定架时间8～16周，平均固定时间14周，所有患者均获得随访，随访时间8个月～2年，平均随访12个月。所有患者在矫形过程中未见血管神经损伤等症状，5 例患者跖骨针道出现轻度感染，均给予加强换药、局部抗生素应用后针道口结痂。按Garceau标准评定：优23足，良4足，差3足，优良率达90%。其中1 例1足固定架拆除6个月后前足内收畸形复发，2 例2足有较明显的跗骨间关节僵硬，但其负重力线均与正常儿童无明显差异，其余家长对于患儿足部的外观、穿鞋及行走功能的纠正均十分满意。

TCA-AP及TCA-LAT角度明显增大(P<0.001)，TMT1-AP角度明显减小(P<0.001)。详细资料见表1。

表1 Ilizarov技术治疗前后足部角度对比

典型病例为一5 岁患者，2009年诊断为双侧先天性马蹄内翻足，于2009年4月在外院行双侧跟腱延长、胫前肌外移、管型石膏外固定，术后第2年双足畸形复发，右足畸形较重。2010年10月来我院就诊，予以行右足跖腱膜切断加Ilizarov外固定架矫形术，术后2.5个月畸形完全纠正，将外固定架拆除并同时将其转移至左足进行畸形矫正，术后1.5个月拆除外固定。术后双足畸形得到矫正，活动时未见疼痛等症状。手术前后影像学资料见图1～7。

图1 术前双足外观照

图2 术前双足负重位照片

图3 右足环形外固定架术后照片

图4 2.5个月后畸形矫正，外固定架拆除

图5 右足拆除外固定架后，固定到左足，1.5个月后拆除

图6 拆除外固定架后双足足背照

图7 拆除外固定架后双足足底照

3 讨 论

马蹄内翻足是小儿骨科最常见的畸形之一，其畸形包括足下垂，前足内收内翻，后足的内收内翻畸形，同时伴随软组织的挛缩。僵硬型马蹄足的治疗本身较为困难，传统手术很难一次纠正足踝部的三维畸形，且手术创伤较大，存在术后皮肤坏死、瘢痕组织挛缩、畸形复发等并发症，对于截骨术或其他关节融合术的患者，由于术后长时间反复外固定有可能造成关节僵硬，长期效果不佳。

Ilizarov技术广泛应用于骨折、骨不连、骨缺损以及畸形的治疗[2，3]，其理论核心为张力-应力法则(law of tension stress，LTS)，即活生物组织在持续、稳定、缓慢牵拉下能刺激细胞分裂，组织再生和活跃生长[4]。同时组织学研究表明先天性马蹄内翻足是一种发育性畸形，胎儿组织学研究发现新生的韧带含有丰富的胶原蛋白，具有弹性，可被缓慢牵拉而舒展不引起任何伤害[5]，这与LTS法则是相吻合的。近年来Iizarov技术应用于马蹄足的治疗取得的效果已被国内外学者广泛认可[6-8]，该技术的特点：a)足部不同的畸形外固定架安装及操作方法不同[9]，Ilizarov牵伸器组合装置通过圆环、半环及螺纹杆组装成的三维结构，能够针对于不同程度的畸形按照三维方向进行压缩、延长，利用外固定产生的张力对足部骨及软组织逐步牵张，而逐步矫正足踝部的复杂畸形。b)在肢体上的操作仅限于闭合穿针安装矫形器，操作时间较短，对局部软组织损伤较小，在不截骨的前提下可以同时矫正足部的三维畸形，对足部的长度及外形影响小。c)可以直接对皮肤软组织的活性和足踝功能进行评估，矫正速率也可以根据实际情况进行调整[1，7]。相对于传统手术，该技术操作简单，方法教予患者后可进行调整，缩短了住院时间，同时也减轻了患者的经济负担。d)矫形期间可适当负重行走，一般术后1周后可扶拐行患足适当负重锻炼，它可以有效改善患肢肌肉废用性萎缩，适当活动可增加局部血液循环，有利于关节的的塑造和改建。e)外固定架拆除后，足部石膏或支具等外固定的应用非常重要，在应用外固定时应当特别注意足弓的塑形，防止扁平足的发生，同时一些残余的畸形也可以通过石膏得到很好的纠正。f)由于外固定架佩戴时间较长，且大部分时间在院外进行矫形，在矫形过程中要随时检查固定螺帽及连接装置，避免固定失效导致矫形失败，同时要求患者定时复查，根据X线结果适当调整矫形方案。

Ilizarov技术也存在相应的并发症，最常见的就是针道感染，Barbary等[10]对52位马蹄足患者应用Ilizarov外固定架治疗，大部分孩子出现了针道感染症状，给予抗生素治疗后多数痊愈，但是其中5足需要将感染部位的克氏针拔除。本组5 例患者出现针道轻度感染症状，经过对应处理后未进展为深部感染，总结原因在于术后2周内要严格进行针道的消毒，定期更换安尔碘敷料，必要时适当局部应用抗生素。神经血管损伤较为少见，要求术者对解剖熟知，并且严格执行外固定架操作技术。同时在调整外固定架期间根据患肢的血运、感觉来调整矫形速度，如果足踝部皮肤颜色改变或患者疼痛较为明显时，需要暂停牵拉过程，必要时可向相反方向调整螺纹。儿童马蹄内翻足的X线检查有助于评价畸形，选择治疗方案并可以评价矫形效果，然而之前马蹄内翻足研究大都未进行影像学评估。Refai等[11]对复发马蹄足的患儿进行了TCA-AP、TMT1-AP以及侧位跟骨-第1跖骨角的测量，其文献中进行TCA-AP测量时使用的X线包含足部正位及踝关节正位片，可能使测量结果存在一定的误差。儿童马蹄内翻足可用测量指标如下[12]，正位X线片：a)正位跟距角；b)跟骨-第2跖骨角；c)距骨-第1跖骨角；侧位X线：a)侧位跟距角；b)跟骨-第1跖骨角；c)胫跟角；d)胫距角；f)距骨-第1跖骨角；g)跟距指数。距跟角主要用来评价足内外翻的变形程度及治疗效果，由于儿童的生长发育，不同年龄段的测量数据也存在一些差异，足部正位X线上：在非负重位下1 岁以内一般为40°，随着年龄增大逐渐减小，直到8 岁时固定在20°～30°；侧位X线：非负重位下1 岁以内40°，7 岁以后20°～30°。距跟指数正常值通常大于40，可用来对矫形效果进行综合评价。距骨-第1跖骨角可以用来评价前足的变形情况，足正位X线距骨-第1跖骨角的范围为0～20°。由于胫距角等投照需要高度背伸体位，儿童往往难以配合，测量较为困难。本研究不足之处就在于受到X线体位的限制，不能对所有的测量指标进行系统的评估，从而提供更多的影像学支持。

Ilizarov技术通过应用LTS法则，利用外固定架使受牵拉的组织产生应力，刺激骨及软组织的再生，使得紊乱的关节内骨、软组织重新排列，从而畸形得到矫正。相对传统手术其具有创伤小、操作简单、安全并能早期活动的优点，但是矫形过程中必须严格按照Ilizarov技术原则操作，术后调整需综合足部感觉、血运等情况进行适当调整，这样才能有效避免并发症的发生，达到有效的矫形目的。对马蹄足X线的测量评估能有效的反应矫形治疗效果，为矫形过程提供了影像学支持。综上所述，Ilizarov技术矫治儿童僵硬型马蹄足畸形安全、微创、疗效可靠，值得临床上推广，其影像学评估可作为评价矫形效果的有效指标。但是由于本组病例随访时间较短，远期疗效仍待进一步的随访观察。

参考文献：

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[12]孙永建，余斌，王钢.儿童骨科测量与评估[M].北京：人民军医出版社，2012：156-157.