大病医保经办服务外包的湛江做法及思考

文/刘德浩

随着我国覆盖城乡的社会保障制度不断完善，经办机构服务能力不足的问题日渐突出。对此，部分地方将社会保障经办业务委托给商业保险、银行等金融机构承担，这符合《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中“由商业保险机构承办大病保险”规定的方向。本文以湛江经验为例，分析大病保险由商业保险机构外包完成过程中存在的问题，并提出完善社会保障公共服务外包制度的政策建议。

一、湛江社会保障公共服务外包的做法

2008年，湛江制定了《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》，规定缴费的70%划入统筹账户，用于住院和大病报销，15%用于门诊支出，另外提取15%购买人保健康湛江支公司（以下简称“人保健康”）的大额医疗补助保险服务。2010年，根据个人缴费的不同档次（20元或50元），统筹基金累计最高报销金额为2万元，通过大额医疗补助，可分别新增6万元和8万元①。

“人保健康”受地方政府委托，遵照“保本微利”原则全面介入社会医疗保险制度的运作，提供了一整套经办管理基本方案和补充大额医疗服务的方案设计。其基本特征可以概括为：政府主导、合署办公、专业运作、便捷服务。

“人保健康”与社保部门合作，建立了一体化管理平台，实现了“一体化合署办公、一体化咨询服务平台、一体化支付结算平台”，方便了参保人，提高了服务水平和效率。湛江市社保局与“人保健康”实行医保一体化合署办公，在湛江市区及下辖的5个县设立服务点，在社保办公大厅设立基金征缴、凭证审核、费用报销等服务窗口，保险公司共派驻专业人员90多人，进行费用审核和医疗核查。同时，对就医诊疗行为实施全程监控，建立“阳光运行”机制，提高医疗资源使用效率。“人保健康”组建了40人左右的医疗服务巡查队伍，由社保部门授权，一部分长期派驻就医流量较大的4家三级甲等医院，其余开展流动巡查，严格审核医疗费用清单，加强住院巡访，查处冒名就医等虚假医疗行为。

二、对社会保障公共服务外包的思考

第一，外包中政府与承包方的关系如何把握？

海南大学政治与公共管理学院副教授

社会保障公共服务外包，改变的是服务方式，而不是责任主体，政府仍然是社会保障的最终责任人，并依据契约合同对承包方的行为进行监管。但是，湛江模式中，建立了“合署办公、人员混岗、共建平台”的运行模式，这种模式虽然提高了办事效率，但也存在一些问题。一是合署办公混淆了社保经办机构和商业保险公司之间的角色。政府是服务的购买者，商业保险公司是生产者，二者是契约关系，合署办公，容易误读服务外包的本质。二是人员混岗，易导致职责不清。三是共建平台，特别是信息共享，存在着参保人私人信息安全维护的问题，即便是市场化程度很高的美国，社会保障一线经办服务和电话服务也不进行外包。

第二，是否需要竞争？如何竞争？

有效的签约外包首先取决于成熟的市场，尤其是如何提高市场竞争程度②。这就涉及到一个问题，即公共服务外包是否需要竞争？从理论上讲，竞争性的外包可以控制运行成本、提高服务效率和质量，但是，与之相对的是无法保证社会保障经办服务的稳定性，需要在一个合同期结束后重新确定承包人。随着承包人的更换，必然会带来参保人信息的转手，如前所述，信息安全问题难以保障。但若建立非竞争性的外包关系，则会改变政府和私人部门之间的关系，也就失去了外包的意义，还可能出现“寻租”。

第三，服务费应如何确定？缺乏盈利基础的外包是否具有可持续性？

盈利是商业机构参与社会保障公共服务提供的第一考量。这就涉及到社会保障公共服务外包中的服务费率如何确定的问题。理论上，政府主办的社会保险经办机构依法将部分业务外包给商业机构运作，需要支付一定的服务费。社会保险经办机构的业务经费由财政预算拨付，不能提取管理费。这就意味着，如果社会保障经办机构将一部分职能外包给商业机构承担，所需支付的服务费也应由财政资金予以拨付。我国许多地方的商业保险公司介入社会保险经办的服务费，就采取了这样的支付方式，如新乡模式。

但湛江却采取了另外一种方式支付服务费，即将个人医疗保险缴费的15%划给人保健康，作为购买大额补充医疗保险的保费，经办机构不需另外支付服务费。如果保费收入高于当年的大额补充医疗保险总报销额度，其差额就作为外包的服务费，成为公司盈利；如果收支亏损，则由保险公司承担。这是一种社会保险的再保险制度，即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金的部分或全部以再保险的方式委托给商业健康保险公司管理。2009年，“人保健康”实收保费1759万元，总赔付2925万元，保费缺口1166万元，处于亏损状态。湛江市政府按合约补偿了1115万元，这相当于第一年保费费率为25%。基于第一年的经验，“人保健康”与湛江市政府协定，2010年将保费费率由15%调整为30%，再经过一年的数据累积后，最后确定一个科学合理的保费分拆方案③。

这种服务费支付机制固然有其现实合理性，可以激励保险公司积极主动地对医院的医疗行为和参保人的就医行为进行监督，尽可能降低医疗费用，有助于减轻百姓的看病负担，也可以减轻统筹基金最高封顶线以外的需由保险公司支付的大额保费的负担，增加其盈利水平。但存在两个问题：第一，双方协商确定大额补充医疗保险保费费率是否合理？第二，由个人缴费形成的资金变相支付管理费是否合理合法？在仅有一家保险公司介入的情况下，由承包人与社会保险经办机构协商确定费率，理论上存在寻租的可能。此外，按照我国现行政策规定，管理费和服务费不能从保费中提取，因此，湛江这种服务费支付方式以及可持续性还有待于进一步观察。

三、进一步完善社会保障公共服务外包的建议

第一，明确哪些业务可以外包。社会保障公共服务外包的最终目标是提高政府的公共服务能力，政府仍然是社会保障事务的责任人。这就意味着，政府需要对自身的行为以及承包方的行为后果承担责任。因此，社会保障经办的核心业务不能外包，尤其是登记申报核定、待遇核定等履行法律执行职能的业务不能外包。此外，参保人基本信息只能在社会保障经办机构的主机内操作，不能外包；涉及参保登记和待遇支付的信息，可以编制成“指令信息”，发送给合作伙伴（受托方），并在合同中明确规定，未经甲方允许不得改变用途。

第二，建立公共服务外包的准入机制。完善的社会保障公共服务外包招投标程序，需要公开、透明、标准、规范。同时，建立公共服务外包退出机制，防止和应对因承包人更换给参保人带来的不便与利益损害。

第三，建立科学合理的外包服务绩效考核体系。基于不同服务的特点制定相应的评估指标体系，并尽可能地在外包服务合同中明确双方的权利义务及法律责任。

第四，建立合理的服务费定价机制。服务费是关系到社会保障公共服务外包业务可持续性的关键。社会保障经办机构要基于广泛的社会调查，并参考同类业务的市场价格，确定服务费的参考标准。

注释：

① 2013年调整了大病和大额保险的报销档次：缴费一档（缴费标准50元），统筹基金和大额医疗补助年度最高支付额为16万元。其中3万元以下由住院统筹金支付，3万元以上16万以下由大额医疗补助支付；缴费二档（缴费标准80元），年度累计最高报销金额为18万元。其中3万元以下由住院统筹金支付，3万元以上18万以下由大额医疗补助支付。

②赵成根：《新公共管理改革——不断塑造新的平衡》，北京大学出版社，2007年，第151页。

③韩洪刚：“商业保险介入社保‘湛江模式’破题新医改”，《时代周报》，2010年12月23日。