曹烨民教授诊治糖尿病周围神经病变临证经验浅析

谢 心，吴 坚，曹烨民

（上海市中西医结合医院，上海 200082）

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的并发症之一，其发病隐匿，主要临床特征为四肢远端（尤其下肢）对称性感觉、运动障碍［1］。早期症状以肢端麻木、刺痛为主，随着病程的延长，病变可累及四肢及全身皮肤，而出现撕裂样或烧灼样疼痛，病情迁延难愈，治疗较为困难。祖国医学将其归于“消渴痹症”“筋痹”“血痹”“脉痹”等范畴［2］。曹烨民教授，医学博士、主任医师、上海中医药大学硕士生导师，中华中医药学会周围血管病分会副主任委员、中国中西医结合学会周围血管病分会副主任委员、上海中西医结合学会周围血管病专业委员会主任委员，上海市领军后备人才，现任上海市中西医结合医院脉管科主任、上海市中西医结合脉管病研究所副所长、师从全国名老中医奚九一教授，长期从事中西医结合防治周围血管病变、糖尿病足及糖尿病周围神经病变等的临床研究，主张采用滋阴养血、活血通络结合虫类药物搜风剔络以防治糖尿病周围神经病变，寒热并用，标本兼顾以最大程度减少糖尿病慢性并发症的致残率、致死率。我有幸跟随曹老师临证学习，现将其临证经验总结如下。

1 滋阴养血、活血通络贯穿于疾病的始终

曹教授认为糖尿病周围神经病变属于祖国医学“脉痹”“血痹”“筋痹”范畴，为消渴病日久损及肝肾，导致肝肾气阴亏损，久病入络，络脉闭阻，不通则肌肤失荣，而出现肢体麻木、疼痛、局部发凉等症状，最终导致四肢萎废不用［3］。故治疗上主张滋阴养血，活血通络贯穿于疾病的始终。用药常选用生熟地、赤白芍、当归、怀牛膝、玄参等，取其寒温并用，刚柔相济而使阴液得充，瘀阻得通，四肢经脉得其所养而疼痛自止。

2 善用虫类药物以搜风剔络

曹教授认为糖尿病周围神经病变患者所出现的肢体麻木、疼痛、局部发凉等症状，有时发时止，发作无时等特点。《素问·痹证》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”故治疗时多主张用虫类药物以搜风剔络，用药常选用全蝎、蜈蚣、地龙等。《本草纲目》云：“蝎乃治风要药，俱宜加而用之”，“地龙性寒而下行……治足疾而通经络也。”《医学衷中参西录》曰：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”虫类药物搜风剔络、通络止痛的功效可使糖尿病周围神经病变患者经脉通和而疼痛自止。

3 喜用藤类药物以祛风通络

曹教授认为糖尿病周围神经病变为“脉痹”“血痹”，患者多表现为肢体麻木、疼痛、局部发凉等［4］。“通则不痛，不通则痛”，藤类药物大多具有通经活络、舒筋止痛之功效。根据其四气五味之特性，归经主治之功效，曹教授在辨证立法时喜用青风藤、忍冬藤、鸡血藤、络石藤、首乌藤等藤类药兼作引经之药，可使药力直达病所，提高疗效。

4 重视调中以培后天之本

《内经》云“有胃气者生，无胃气者死”，所以曹教授在处方用药上时时刻刻不忘顾护脾胃之气。消渴痹症患者是久病服药之人，脾胃多虚弱，而“脾为后天之本，气血生化之源”，故治疗时自始至终将“健脾益气”的原则贯穿于理、法、方、药之中，喜用姜半夏、陈皮、白术、茯苓等健脾和中之药，以防苦寒之品戕伐胃气，正如近代名医岳美中所言“若医者治慢性病懂得培土一法，则思过半矣”。顾护胃气能使后天资生有源，中气斡旋得复，顽疾始有转机。

5 典型病例

严某，女，78岁，初诊日期：2013年8月7日。主诉：反复口干多饮伴肢端麻木半年余，加重1w。现病史：患者10年前发现血糖升高，空腹血糖最高9.2mmol/L，餐后2h血糖14.3mmol/L，曾予以格列齐特缓释片30mg/d口服及阿卡波糖片50mg/次，3次/d口服以控制血糖，血糖控制尚稳定，空腹血糖维持在7.0mmol/L～7.8mmol/L，餐后2h血糖控制在9.5mmol/L～11.5mmol/L。近半年来患者自觉口干欲饮，双足趾端麻木，时有刺痛，夜间尤甚，无恶寒发热，无恶心呕吐，无视物旋转，无神昏及二便失禁，遂至我院门诊就诊。刻诊：口干多饮明显，四肢末端时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，神疲乏力，自汗畏风，面色少华，无恶寒发热，无恶心呕吐，无视物旋转，纳谷尚可，夜寐欠酣，二便可，舌质淡暗，苔薄白，脉细涩。诊断：西医：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。中医：消渴痹症。辨证分型：气虚血瘀。治法治则：补气活血、化瘀通痹。处方：补阳还五汤合桃红四物汤加减。方药：生黄芪30g，当归12g，赤白芍各15g，生熟地各 15g，桃仁 12g，红花 9g，葛根 30g，牛膝15g，杜仲 15g，骨碎补 15g，伸筋草 15g，鸡血藤 15g，炒地龙 15g，桑枝 30g，全蝎 3g，甘草 9g，14剂。二诊：患者四肢末端疼痛感较前明显改善，神疲乏力好转，因患者夜寐欠安，故原方酌加夜交藤30g，14剂。嘱患者控制血糖，注意饮食起居、情志调摄。三诊：患者诉夜寐好转，四肢末端疼痛感明显改善，夜间疼痛不甚，口干多饮不明显，神疲乏力好转。因患者舌偏红，苔薄白，故原方去红花，加石斛15g，14剂。嘱患者控制血糖，注意饮食起居、情志调摄。继续门诊随访，仍用上方加减，患者至今控制尚稳定。

6 结 语

糖尿病周围神经病变是糖尿病主要的慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残的主要原因，其发病率与病程密切相关［5-6］。DPN的发生、发展是在糖代谢紊乱基础上多种因素共同作用的结果，主要与神经组织缺血缺氧、蛋白质非酶糖基化、缺乏神经生长因子、山梨醇蓄积及多元醇通道活性增加等密切相关［7-8］。DPN属祖国医学“消渴痹症”“筋痹”“血痹”“脉痹”等范畴，DPN是糖尿病迁延较久而并发出现的，从临床症状所见，DPN属本虚标实之证。本虚为元气亏虚、气阴两虚，标实当责之于湿痰血瘀。因此，本病的发生不仅与阴虚燥热有关，还与痰瘀痹阻、阳虚寒凝、瘀血阻络等因素相关。方中重用黄芪以大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀去络通，合当归以长于活血，兼能养血；赤芍、桃仁、红花助当归以活血祛瘀，配合地龙以通经活络，全蝎以通络止痛，生熟地合用以补血生津，葛根具升阳生津之功；牛膝、杜仲、骨碎补补肝肾，强筋骨，逐瘀通经，引火下行，尤其是牛膝专治足膝之病，有“无牛膝不过膝”之说；伸筋草、鸡血藤、桑枝祛风湿、通经络、达四肢、利关节，并有镇痛作用；白芍合甘草以酸甘化阴，缓急止痛。诸药合用共奏补气活血、化瘀通痹之效。综观全方，也体现了曹烨民教授滋阴养血、活血通络，喜用藤类药物，善用虫类药物及重视调补后天的治疗特色。

［1］许曼音.糖尿病学［M］.上海：上海科学技术出版社，2003.

［2］王雷，陈晓雯.糖尿病周围神经病变的中医研究进展［J］.黑龙江中医药，2012，18（4）：60-61.

［3］刘艳，刘羽.中医药治疗糖尿病周围神经病变的研究近况［J］.安徽医药，2008，12（10）：984-986.

［4］李刚，李芳，赵冬梅.祖国医学对糖尿病周围神经病变的认识及研究进展［J］.中外健康文摘，2011，8（1）：416-418.

［5］李莉，王旭.糖尿病周围神经病变的中医药治疗研究［J］.吉林中医药，2011，31（4）：310-312.

［6］孙海青.磁圆梅针循经叩刺治疗糖尿病周围神经病变疗效观察［J］.山西中医学院学报，2012，13（5）：55.

［7］施君，张文川.糖尿病周围神经病变发病机制的研究进展［J］.上海交通大学学报：医学版，2012，32（1）：116-119.

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