络病学在化疗引起的周围神经病变治疗中的应用

郜志宏

（山西晋城煤业集团总医院，山西晋城 048006）

化疗是肿瘤治疗的重要方法之一，但目前临床使用的化疗药物均有不同程度的不良反应，有些严重的不良反应是限制药物剂量或使用的直接原因。化疗引起的周围神经病变（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）是患者过早停止化疗最常见原因之一，接近1/3的癌症患者会发生CIPN，症状从刺痛感和麻木到集中在手脚的刺痛。目前，还没有药物能完全缓解CIPN所致的疼痛［1］。虽然还未从分子水平明确其产生的原因，但我们可以确定像铂类和紫杉烷类等几种化疗药物可以破坏外周神经系统。

1 病因病机

CIPN与中医病证相比，属中医学“血痹”范畴。血痹一词，最早出于《灵枢·九针论》，“邪入于阴，则为血痹”，指出血痹的病因为邪气入于阴分，阴寒过盛。至《金匮要略》始有专篇论述，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“问曰：血痹病从何得之？答曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”指出血痹是由气血虚弱，当风睡卧，或因劳汗出，风邪乘虚侵入，使血气闭阻不通所致。隋代巢元方在《诸病源候论》卷一论道：“血痹者，由体虚邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血而痹，故为血痹也。”由上可见，血痹的病因为气血不足，外受风寒。而CIPN则是由于运用化疗药物而导致的神经损伤，显然与传统意义上的中医病因有很大差别。那么，CIPN的病因在中医上如何辨析呢？笔者认为，可以引入“毒”的概念。中医学对各种复杂的致病因素、各种疑难怪病，当传统病因病机难以做出合理的解释时，往往引入“毒”的概念［2］。因此，CIPN 的病因可视为是药毒伤络。

络脉是由经脉分出网络全身各个部位的分支，主要包括别络、浮络和孙络。络病学说是研究络病发病特点、病机变化、临床表现、辨证论治、治疗原则及治法方药等应用理论的一门学说［2］。络病学说肇始于《黄帝内经》，《黄帝内经》首次明确提出了“经络”的概念。《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”《灵枢·经脉》曰：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”《黄帝内经》不仅明确了经络的概念，并对络病的诊断与治疗进行了初步的探索。《灵枢·经脉》：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热；胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤；其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒热所也；其青短者，少气也。凡刺寒热者皆多血络，必间日而一取之，血尽而止，乃调其虚实。”至东汉张仲景的《伤寒杂病论》首创六经辨证，对络病证治虽无完善的论述，但为络病学说的发展奠定了理论基础。清代叶天士提出了“久病入络”、“久痛入络”说，将络病发展成中医学重要的病机理论。200多年前清代名医叶天士在《临证指南医案》中感叹：“遍阅医药，未尝说及络病。”吴以岭院士经过多年关于络病的思考与研究，发展了络病学说，创建了络病学临床学科，加强了络病发病、病机、辨证、治疗的研究，建立了“络病证治”体系，促进了中医自身学术体系的发展。

络脉按一定时速与常度，把经脉运行的气血津液输布、弥散、渗灌到脏腑周身，发挥“行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节”的生理功能，是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络系统。络脉是气血运行的通道，也是病邪侵入的通路，各种致病因素伤及络脉最易影响其运行气血的功能而致络病，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所说“经络受邪入脏腑”。致病因素由多种途径伤及络脉导致络病时，表现出与络脉生理结构和气血循行特点相适应的病机特点：易滞易瘀、易入难出、易积成形。络病的主要临床表现可见疼痛、痹证、麻木、痿废、瘫痪、癥积、青筋、出血、水肿及斑疹等［3］。CIPN就是药毒伤络，导致气络痹阻，络气郁滞而致络脉瘀阻，不通则痛，气血失荣而致四肢麻木，故临床上CIPN以手脚的麻木与刺痛为主要症状。

2 治则治法

“络以通为用”，络脉是气血运行的通路，络病治疗的根本目的在于保持络脉通畅［3］。CIPN以药毒伤络而致络脉瘀阻，同样也以通络为治疗原则。CIPN属本虚标实之证，本虚以阳气亏虚为主，标实以瘀血阻络为主。肿瘤患者，本以正气不足，气血亏虚为主，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。肿瘤就是由于正气不足，气血亏虚，无力清除癌毒，致癌毒与瘀血互结日久而形成。再兼化疗药物多为大毒之品，其性峻烈，易耗伤元气，致元阳亏损，故应采用益气通阳之法以治其本。阳气不足，推动无力，络气郁滞，气滞则血瘀，最终导致络脉瘀阻，故应采用化瘀通络以治其标。综上所述，CIPN的治法为益气通阳、化瘀通络。

3 选方用药

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气；桂枝益气通阳，散风寒而温阳通痹。黄芪得桂枝固表而不留邪，补中有通；桂枝得黄芪振奋卫阳，通中有补。芍药养血和营兼除血痹，与桂枝合用，调节营卫，通行血脉，是治风先治血之意，两药共为臣药。生姜辛温散寒，以助桂枝疏散风邪；大枣甘温，益气养血，与生姜为伍，调和营卫，两药共为使药［4］。

络病理论认为具有直接通络效果的药物为通络治疗用药，根据其药物自身特点，可分为辛味通络、虫类通络、藤类通络和络虚通补四类药物。辛味药辛香走窜，能散能行，具有行气通络的功能。虫类通络药性善走窜，剔邪搜络。藤类药物多有通络散结之功。络虚通补是指络病日久，营卫失常，气血阴阳不足，气虚不能充养，阳虚络失温运，血衰不能滋荣，阴虚络道涩滞，络脉失于荣养，阳气精血不能温煦渗灌脏腑组织，故治疗在通络祛滞的基础上常与益气补血、养阴填精、荣养络脉之品相配伍［3］。在治疗时常用辛味通络药中辛温通络之细辛，辛润通络之当归；虫药通络中化瘀通络之水蛭、土鳖，搜风通络之全蝎、地龙、僵蚕；藤药通络中通络散结之络石藤、鸡血藤、海风藤；络虚通补药中补益元气之党参等。并根据“久病多瘀”理论常用活血化瘀、通经止痛之丹参、牛膝、王不留行、丝瓜络、红花、川芎，加散寒止痛之独活、羌活、附子、透骨草等对症治疗，以缓解疼痛。

临床上CIPN的治疗常采用内外结合的方法。口服益气通阳、化瘀通络的中药以调整全身身体状况。外用温经通阳、活血通络的中药以改善局部症状。笔者在临床中常用内服方：黄芪30g，鸡血藤30g，党参 20g，独活 15g，丹参 20g，桂枝 10g，当归 10g，牛膝 15g，赤芍 20g，王不留行 15g，僵蚕10g，丝瓜络 10g，络石藤 10g，全蝎 10g，海风藤15g，羌活15g，生姜3片，大枣5枚。随症加减。水煎300mL，分2次口服，每日1剂。外洗方：红花30g，透骨草 30g，地龙 15g，细辛 5g，川芎 20g，附子 10g，水蛭10g，土鳖10g。水煎2000mL，煎出后先熏蒸四肢，待水温降至40℃左右时，再搓洗四肢，每日1次。2w为1个疗程。可根据化疗疗程连续使用。

4 结语

络脉是从经脉支横别出、逐级细分，广泛分布于人体上下内外的网络系统，承载经脉中运行的气血，并将其敷布渗灌至脏腑肢节。络脉具有津血互换、营养代谢、温煦充养、调节控制诸功能，因此络脉通畅无滞、气血流行正常是络脉系统维持人体正常生命活动的基础。由于络脉本身气血运行的特点，导致络病的病机特点为易滞易瘀、易入难出、易积成形，出现络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞等病机变化，其病理实质为“不通”。络脉是气血运行的通路，络病治疗的根本目的在于保持络脉通畅［3］。CIPN属药毒伤络，其治疗应当遵循络病的特点，以通为用，内治与外治相结合，方能取得较好的疗效。

［1］潘燚，牛飞玉，苏文媚，等.2012年临床肿瘤学重大进展［J］.循证医学，2013，13（1）：25.

［2］于智敏.中医学“毒”的现代诠释［J］.中国中医基础医学杂志，2006，12（1）：3.

［3］吴以岭.络病学［M］.北京：中国中医药出版社，2005：236.

［4］曹顺全.黄芪桂枝五物汤加味防治奥沙利铂所致外周神经毒性疗效观察［J］.光明中医，2013，28（1）：89.