从疏肝健脾养心论治不寐临证经验

2014-04-05 12:24
山西中医药大学学报 2014年4期
关键词:心神安神肝气

李 晓

(中共山东省委省直机关党校卫生所,山东济南 250014)

失眠,是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证,是一种临床常见病和多发病。失眠,属于祖国医学之不寐、不得眠、不得卧、目不暝范畴。现代医学治疗失眠多用镇静药物,长期服用可形成依赖性,并兼具其他毒副作用。中药治疗不寐具有疗效持久、毒副作用小等特点,用中药治疗不寐越来越受到世人的青睐。传统中医理论认为,不寐的病机不外虚实两端,虚者多属阴血不足,使心神失养,神不守舍而不寐;实者多因肝郁化火、食滞痰浊、胃腑不和等扰乱心神,使心神不安,神不守舍而不寐。笔者在长期的临床实践中认识到,不寐的病机复杂,特别是病程较长者,往往病机寒热虚实夹杂,疏肝、健脾、养心安神是治疗不寐的基本原则。现探讨如下。

1 辨证论治的基本原则

1.1 分清虚实,偏重补虚

引起不寐的原因有多种,病机有虚实。虚则由于暴受惊骇,或情绪紧张,或素体虚弱,心胆气虚,心不养神,决断无权,心神不安,导致不寐。对于各种劳损虚弱导致的不寐,古代医家有很多论述。如《沈氏尊生书·不寐》云“心胆俱虚,触事易惊,梦多不详,虚烦不眠”,指出心胆俱虚,可导致不寐。《类证治裁·不寐》云“惊恐伤神,心虚不安”,指出过度惊恐,终日惴惴不安,可引起不寐。《景岳全书·不寐》云“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠”,认为思虑劳倦太过,损伤心脾,则脾气虚弱,精血化源不足,心血亏虚,血不养心,心神失养,故不寐。《类证治裁·不寐论治》亦指出“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐”。王焘在《外台秘要·伤寒不得眠方四首》中指出病后伤阴可导致不寐,“虽复病后仍不得眠者,阴气未复于本故也”。隋·巢元方在《诸病源候论·大病后不得眠候》中云“大病之后,脏腑尚虚,营卫不和,故生于冷热。阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。若心烦不得眠者,心热也。若但虚烦,而不得眠者,胆冷也”。《灵枢·营卫生会》言“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑”。认为年老体弱,气血亏虚是引起老年人之“夜不瞑”的原因。若久病之人,伤及肾精,肾阴亏虚,肾水不能上济于心,水不济火,水火失济,则心火独亢于上,扰乱神明,亦可致不寐。《景岳全书·不寐》就有“真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳”的论述。

若因情志所伤,肝失条达,气机不畅,肝郁化火,火性炎上,扰动心神,使神不安宁而不寐。或因五志过极,心火内炽,火扰神明,心神不宁,因而不寐。或因饮食不节,伤及胃肠,宿食停滞,蕴而化痰生热,湿热壅遏中焦,胃气不和,痰火上扰,不得安寐。如《证治要诀》曰:“有痰在胆经,神不归舍,亦令不寐。”《素问·逆调论》明确指出“胃不和则卧不安”。《张氏医通·不得卧》又做了进一步阐释“脉滑数有力不眠者,中有宿食痰火,此为胃不和则卧不安也”。

可见,不寐的病机不外乎虚实两端,正如明·张介宾在《景岳全书·不寐》中所说:“不寐证虽病有不一,然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪者多实证,无邪者皆虚证。”

但据笔者临证所见,不寐病证,无论何种原因,如郁怒、忧郁、劳倦等,病机如何,日久均伤及精血和脏腑,形成气血亏虚、脏腑功能失调的病理状态。因此,临证治疗不寐时,在补虚泻实的同时,应偏重于补虚,尤其应以健脾益气为主。因脾为后天之本,气血生化之源。若气血生化有源,血奉养于心,心得所养,则心神安宁守舍;血化为精,肾精充足,则肾水上交于心,心火下交于肾,心肾相交,则神志安宁;水谷精微化血,血足受藏于肝,则肝体柔和,能够涵养肝气,使肝气疏泄有度,气机调畅;血统于脾,则化源充足,生生不息。若脾胃虚弱,后天化源不足,诸脏失养,功能失调,则不寐难愈。

1.2 辨清病机,重在安神

尽管导致不寐的病因病机复杂,临床表现各异,但不寐的病机关键为心不藏神,神不守舍。因此在辨证论治,分清虚实的情况下,安神为治疗不寐的重要方法。若由于阴血亏虚,心神失养,则应养心安神,并配伍养血补阴的药物,以补养心气心血,使心神得养,夜卧安寐。若因肝郁化火,或心火炽盛,扰动心神,则应镇静安神,并配伍清泻肝火或清心泻火之药,以解火扰心神之忧,使神守于舍,而不寐自愈。若因宿食停滞,痰火扰心,则应安神的同时,加以消食导滞、清热祛痰,解除病因,火不扰心,则神归于舍。

1.3 全面诊察,佐以疏肝

在临床实践中,不寐患者,无论虚实,日久多出现情绪不良的现象。情绪急躁,影响肝之疏泄功能,若木旺乘土,还可出现食少纳呆,脘腹胀满等现象。因此,笔者在临证治疗不寐时,常常注重疏肝理气。肝主疏泄,一方面可以调畅气机,促进气血运行,协调各脏腑功能,使心肾相交,肝胆相照,脾升胃降。另可疏泄脾土,使脾气健运,气血生化有源,心血充足,神有所养。如《血证论·脏腑病机论》所说:“食气入胃,全赖肝木之气疏泄之,而水谷乃化。”

2 病案举例

田某,女,58岁,于2013年4月4日初诊。主诉:失眠多年。经常心情不舒畅,渐渐出现睡眠不佳,开始睡眠质量差,能入睡,梦多,醒后头晕头痛,后来出现入睡难,易惊醒。经服用安定等镇静药物,症状时好时差,且症状有逐渐加重之势。现入睡困难,睡后多梦,易惊醒,每天只能睡2h左右,醒后头晕头痛,并伴有焦虑、易上火、口舌生疮、牙龈出血、心烦易怒、胁胀、纳差等症状,小便可,大便干,二日一行,白带正常,已绝经。舌红,苔薄黄,脉弦弱。神志清,精神可,情绪急躁。中医诊断:不寐(肝郁脾虚型)。西医诊断:失眠。治则治法:以疏肝健脾养心为主,兼以镇静安神。方药:以柴胡疏肝散合四君子汤加减。处方:人参 10g,柴胡 12g,白芍 10g,木香 10g,当归10g,黄连 6g,川芎 6g,陈皮 6g,炒川楝子 9g,茯苓 10g,白术 10g,五味子 10g,龙骨(生)12g,远志10g,夜交藤 12g,砂仁 6g,甘草 3g,5剂,水煎服,日1剂。方中人参、茯苓、白术健脾益气,使脾气健运,运化有权,气血生化有源。柴胡疏肝解郁,配木香、陈皮以加强理气之功。白芍、当归养血滋阴柔肝,以防止肝气疏散太过,一散一收,使肝气条达舒畅。川芎行气活血,能解肝郁。黄连清心火,川楝子泄肝火,火不扰动心神,而神自归守于心。夜交藤、远志、五味子养心安神,生龙骨镇静安神,砂仁和胃消食,甘草调和诸药。全方共达疏肝解郁、健脾益气养血、镇静安神之功效。忌食辛辣,避免情志刺激。二诊:焦虑,心烦易怒,入睡困难,睡后多梦,易惊醒,大便干症状减轻,胁胀、纳差症状也好转,仍有口舌生疮,牙龈出血,舌红,苔薄黄,脉弦弱。药后诸症好转,表明辨证准确,治疗切中病机,肝郁得以舒展,心肝之火有消减之势。仍有口舌生疮,牙龈出血,说明仍有心肝火旺,火邪扰动心神,心神不宁。治疗仍遵上方旨意,加丹皮10g以加强清热凉血之效,加大黄6g以加强泄热之力。5剂,水煎服,日1剂。忌食辛辣,避免情志刺激。三诊:睡眠明显好转,每天能睡5h左右,梦减少,醒后头晕头痛基本消失。焦虑、易上火、口舌生疮、牙龈出血、心烦易怒、胁胀、纳差、大便干等症状基本消失。但病人有乏力、动则气短感觉,舌红,苔薄黄,脉弦弱。表明病人有气虚之象,故上方去大黄、川楝子,以防止过寒伤阴之弊,加黄芪、酸枣仁以加强益气养心安神之效。处方:人参10g,黄芪20g,柴胡 12g,白芍 10g,木香 10g,当归 10g,黄连6g,川芎 6g,陈皮 6g,茯苓 10g,白术 10g,五味子10g,龙骨(生)12g,远志 10g,夜交藤 12g,酸枣仁30g,丹皮 10g,砂仁 6g,甘草 3g,5剂,水煎服,日 1剂。忌食辛辣,避免情志刺激。四诊:诸症状基本痊愈,进一步调理气血,防止病情反复。处方:人参10g,黄芪 20g,柴胡 12g,白芍 10g,当归 10g,川芎 6g,陈皮 6g,茯苓 10g,白术10g,五味子 10g,夜交藤12g,酸枣仁 30g,砂仁 6g,甘草 3g,5剂,水煎服,日1剂。忌食辛辣,避免情志刺激。半年后随访,不寐未再发作。

3 体 会

本案为运用疏肝、健脾、养心安神之法治疗不寐的典型例证。本案病人因长期与家人关系不融洽,心情不舒畅,致肝气不舒,肝气郁滞,日久化火,致心肝火旺,火扰心神,神不守舍,故而失眠多梦,易惊醒。夜间休息不好,故白天醒后头晕 头痛。情绪焦虑、易上火、口舌生疮、牙龈出血、心烦易怒皆为火邪上攻之象。木旺乘土,影响脾胃升降,气滞中焦,故胁胀,纳差。热邪伤津,故大便干,2日一行。临床辨证,肝郁脾虚是本病的基本病机。治以疏肝健脾养心为主,兼以镇静安神为法则。方用柴胡疏肝散合四君子汤加减。方中柴胡疏肝散疏肝解郁以治其本,四君子汤健脾益气使心神得养,酌加黄连、川楝子以清泄心肝之火。5剂药后,诸症有减轻之趋势,表明药证相符。火旺之象仍明显,又加大黄以助泻火之力,丹皮以增凉血活血之功。药后泻火之效明显,但又现气虚乏力之象,加黄芪益气之后,诸症基本消失。再用疏肝理气与健脾益气之平药巩固疗效,药后未再复发。

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