多层螺旋CT结合靶区HRCT及多种重建技术对新发现SPN良恶性的诊断价值探讨

杨 帆，李永霞，田 丽，陈跃芳，梁 波

(南京上海梅山医院，南京210039)

正确判断孤立性肺结节(SPN)的良恶性，既可以对恶性结节尽快切除，以阻止其继续生长和转移;又可避免良性结节被施行不必要的创伤性检查和手术。然而，新发现的SPN患者痰细胞学检查常为阴性，支气管镜检查也多无明确结果。本研究探讨多层螺旋CT结合靶区高分辨率CT(HRCT)及多种重建技术对新发现SPN良恶性的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2007年5月～2013年2月有完整影像学资料新近发现SPN患者110例，均由随访病理及临床结果证实。其中男67例，女43例;年龄23～85岁，平均65岁;咳嗽、咳痰22例，胸痛9例，其余79例无明显症状因为体检或因其他原因发现;均为近期首次发现SPN。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 采用GE公司Hi-Speed NX螺旋CT进行常规扫描，扫描范围从C7～T12，包括两侧肾上腺，层厚、层间距均为7 mm，深吸气后屏气一次性扫描;然后对病灶行HRCT扫描，层厚、层间距均为1.5 mm，视野为20～30 cm;对平扫不能定性，直径＞5 mm的73例实性结节患者行增强扫描，注射造影剂(碘海醇 100 mL，2.5 ～ 3 mL/s)，30、70、120 s后对靶区重复扫描，层厚、层间距均为3 mm，视野为20～30 cm，再以1 cm层厚重建，取病灶最大直径层面测量平扫及各期增强扫描的CT值，根据需要对73例结节行MPR、SSD、MIP、VR等后处理重建。

1.2.2 资料分析方法 将所有病例CT图像传入科室图像存储与传输系统(PACS)，由3位资深主治以上的影像诊断医师对每个SPN的CT图像共同阅读和分析。根据结节大小、内部结构、边缘征、周围征、强化程度等各种征象综合考虑良恶性发生几率，根据观片者的经验和主观印象，共同讨论后对SPN良恶性作出判断。结果分为4个类别:1为良性结节;2为倾向良性结节;3为倾向恶性结节;4为恶性结节。所有影像诊断结果储存于科室报告系统，取得病理及临床证实结果后再同影像诊断结果进行比较。

2 结果

经病理及临床确诊恶性结节51例(腺癌26例、鳞癌15、腺鳞癌8、孤立性转移瘤2例)，其中影像学诊断为周围型肺癌25例、倾向恶性结节24例，二者占全部确诊恶性结节的96.1%(49/51)。倾向良性结节2例，1例2个月后随访复查，肺内结节增多，后证实为肝癌转移;另1例随访1 a后突然增大，手术证实为鳞癌。

经病理及临床确诊良性结节59例(结核25例、错构瘤14例、非特异性炎症15例、炎性假瘤2例、肺囊肿3例、硬化性血管瘤1例)，其中影像学诊断为良性结节22例(结核球15例、错构瘤3例、肺囊肿3例、硬化性血管瘤1例)、倾向良性结节34例，二者占全部确诊良性结节的94.9%(56/59)。倾向恶性结节2例，穿刺后1例诊断为错构瘤，1例诊断为慢性炎症。周围型肺癌1例，手术切除，病理报告为炎性假瘤。

3 讨论

肺内新发现SPN良恶性的判定主要根据结节大小、内部结构、边缘征、周围征、强化程度等。以结节为中心的靶区HRCT扫描［1～3］系用较小扫描视野、薄层，并采用骨算法重建图像的扫描方法，可以明显提高CT影像的空间分辨率，可反映病变的解剖细节，可更清晰、细微显示结节内有无空泡征、支气管充气征、钙化、空洞、坏死灶，边缘有无分叶、毛刺，以及周围肺血管、支气管和胸膜的关系。本组病例均在常规螺旋CT扫描的基础上再以结节为中心行靶区HRCT扫描，层厚、螺距均为1.5 mm，扫描视野为20～30 cm，如果视野＜20 cm，则噪声增加使分辨率不能进一步提高，甚至下降;视野＞30 cm，分辨率下降，失去靶扫描的意义。对结节的显示，所有靶区HRCT扫描均优于常规螺旋扫描，可为定性分析提供更多的信息，故靶区HRCT扫描是SPN最理想的影像学检查方法。

靶区CT后处理技术MPR、SSD、MIP、VR等对结节的内部结构、边缘形态、灶周支气管血管及邻近胸膜改变的显示更加直观、立体，能补充横断面图像的不足，从不同方面显示病灶的特征，对病变的定位及定性有很大的帮助。

增强CT扫描能显示SPN的强化特征并有助于定性诊断，是鉴别SPN良恶性的有效影像学方法［4］。普遍观点认为［5］，恶性结节强化程度多在20～60 HU，且多为均匀强化或中心性强化，呈“慢升慢降”型［6］;炎性结节强化程度以＞60 HU可能性大，以周围为主的不均匀强化，多呈“快升慢降”或“快升快降”型;良性结节强化程度多≤20 HU。但结节强化受结节的大小、注入对比剂的剂量、流速、扫描延迟时间等许多因素和变量的影响。毛玻璃结节、直径＜5 mm结节及完全钙化结节CT值的测量由于容积效应影响明显，故意义不大。对直径＞5 mm的实性结节，采用3 mm层厚扫描，1 mm层厚重建，可以减少测量时周围肺组织容积效应;延时30、70、120 s增强扫描，可以判断结节强化程度、强化方式，对直径＞5 mm的实性结节的定性诊断具有重要价值。本组73例增强扫描的结节中，49例恶性结节强化程度为20～60 HU，平均31.5 HU;3例肺囊肿无强化;9例结核球及错构瘤强化程度均＜15 HU;另外15例强化程度＞60 HU为炎症及硬化性血管瘤。

肺内孤立性结节的所有CT征象中，良恶性表现上尽管有一定交叉性，无特异性，但这些征象在良恶性结节中出现几率有很大差异，具有明显的倾向性。文献显示，SPN的直径越大，恶性的可能性越大［7～9］。结节直径 ＜ 7 mm 恶性可能性为 0.9%，8～20 mm之间为18%，20～30 mm为50%。本组直径＜10 mm的9例结节均为良性，10～20 mm的23例结节中恶性5例(21.7%)，20～30 mm的88例结节中恶性46例(52.3%)。

肺结节的内部特征中，弥漫性钙化、中心性钙化和同心圆钙化为良性病变的可靠征象，其中以肉芽肿最常见;爆米花样钙化则是错构瘤的特征影像。根据钙化程度及形态，本组影像学明确诊断结核球5例，错构瘤3例;少数恶性结节中可见沙砾状或偏心性斑点状钙化。SPN中局部出现脂肪，主要见于错构瘤和类脂质肺炎。细支气管征及空泡征主要见于肺癌，良性结节约占5%。壁厚＞15 mm的空洞结节中有84%为恶性，而且恶性空洞多为中心性厚壁空洞，内壁不规则，可有擘结节;壁厚＜5 mm的空洞结节95%为良性。边缘或内部有磨玻璃样密度(GGO)的结节常提示恶性病变，特别是细支气管肺泡细胞癌。Nakata等在43例GGO中发现肺癌34例，腺瘤样增生9例。

肺结节的边缘细短毛刺征、深分叶征及棘状突起多见于恶性结节;良性结节边缘大多清晰，光整锐利，浅分叶。文献显示，毛刺征对恶性结节的阳性预测范围为88%～94%，深分叶征对恶性结节的阳性预测范围为80%，边缘光滑结节对良性病变的阳性预测范围为79%。

肺结节的周围征包括支气管征、血管集束征、胸膜凹陷征及卫星病灶。沈敏等［10］将SPN与支气管的关系分为5型，Ⅰ型:支气管被SPN截断;Ⅱ型:支气管进入SPN锥形中断(仅见于恶性);Ⅲ型:支气管开放状长段进入SPN内，并可进一步分叉;Ⅳ型:紧贴SPN边缘走行，管腔形态正常;Ⅴ型:紧贴SPN边缘走行，管腔受压变扁。恶性结节以Ⅰ型(56.9%)、Ⅳ型(26.4%)和Ⅱ型(15.7%)最常见，很少见Ⅴ型(3.9%);良性结节以Ⅴ型(37.5%)最常见，其次为Ⅲ型(20.8%)和Ⅰ型(16.7%)。血管集束征尽管文献报道良性病变亦可见［11］，但良性病变的血管聚集检出率不高，一般见于炎性病变及结核瘤内纤维增生牵拉邻近血管形成此征象，而肺癌此征象因为恶性肿瘤血管代偿性增粗形成，显示率则高达94.8%。胸膜凹陷征在肺癌中占49%，以腺癌多见，结核球及炎性结节有时也见胸膜凹陷征，但临近胸膜往往肥厚、粘连。卫星病灶是结核球的特征表现，本组5例因卫星病灶诊断为结核球。

对倾向良性结节，可建议患者随访监测，随访原则与2005年Fleischner学会和2007年美国胸科医师协会制定的肺小结节评价指南方案基本一致［12，13］。对倾向恶性的结节，应当进一步完善PECT或穿刺检查，应尽早确定结节的性质。本组影像学诊断倾向良性36例，通过随访有2例为恶性，均得到及时治疗;影像学诊断为倾向恶性的26例结节，通过穿刺、PECT等进一步检查得到明确诊断，其中24例为恶性、2例为良性。

综上所述，多层螺旋CT结合靶区HRCT及多种重建技术能够对新发现的SPN良恶性作出客观有效的评价，可辅助判断可能的损害与预后。

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