肥胖对超低位直肠/肛管癌患者行经内外括约肌间切除术后近期疗效的影响

甘志明，阳川华，汪晓东，谭 笑，常天聪，李 立

(1四川大学华西医院，成都610041;2四川大学华西临床医学院)

目前，肥胖已成为严峻的健康问题，尤其是发达地区。Le Marchard等［1］研究发现，高BMI男性被诊断为直肠癌的概率是低BMI男性的2.9倍。因此，随着肥胖直肠癌患者数量的日益增加，更多的结直肠外科医师开始关注肥胖直肠癌患者手术治疗的安全性及有效性。本研究回顾性地探讨肥胖是否会影响超低位直肠/肛管癌患者行经内外括约肌间切除术(ISR)的近期疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:①经肠镜或术后病理确诊为直肠/肛管癌者;②首次发现直肠/肛管癌并行ISR手术者;③癌肿距肛距离≤5 cm。排除标准:①术后转为永久性造口手术者;②癌肿距肛距离＞5 cm。剔除标准:数据缺失者。选择2012年1月～2013年1月期间，在四川大学华西医院胃肠外科中心结直肠外科专业组接受ISR并符合本研究条件的直肠/肛管癌患者167例。其中男92例，女75例;年龄22～78(55.8 ±11.30)岁;体质量指数(BMI)19.0～37.5(23.6 ±3.44)kg/m2。其中BMI为18.5 ～24.9 kg/m2的正常体质量患者116例(A组)，BMI≥25 kg/m2的超重患者51例(B组)。A组男61例、女55例，年龄(55.71 ±11.18)岁，BMI(21.76 ± 1.50)kg/m2，肿瘤直径(4.01 ±1.81)cm，高分化 5 例、中分化76例、低分化35例，腺癌96例、黏液腺癌17例、其他3例，距肛距离(2.33±2.11)cm;B组男31例、女20例，年龄(55.96 ±11.67)岁，BMI(27.84 ±2.76)kg/m2，肿瘤直径(4.09 ±1.70)cm，高分化 1 例、中分化37例、低分化1例，腺癌44例、黏液腺癌5例、其他2例，距肛距离(2.59±1.78)cm。两组在性别、年龄及一般资料(P均＞0.05)，具有可比性。本研究数据由结直肠外科专业数据组统一收集、整理并提取［2］，根据研究要求各组样本均需信息全面，任一项目缺失者剔除。记录的数据资料均采用电子表格Excel保存。

1.2 方法

1.2.1 手术方法［3］所有患者入院后由同一结直肠外科专业组医师对其病情进行初步评估并行ISR手术治疗。手术方法:常规气管插管下全麻，膀胱截石位，逐层入腹，游离松解乙状结肠并顺行游离直肠系膜，采用螺旋式直肠系膜游离，并完成全直肠系膜切除，远端充分裸化直肠远端及肛管部位，近端游离结扎切断肠系膜下动脉根部，并作淋巴结清扫;按照血供做血管弓下游离，切断近端结肠;充分扩肛后，将直肠远端外翻，并直视下行经内外括约肌间切除;移除病变肠段，充分止血后缝合直肠肛管部位;近端置入吻合器伞部，修整近端;远端置入吻合器杆部，端端吻合，经肛直视下做吻合口一周加固，并清理盆腔内;经会阴部置入骶前引流管并固定，再次清理盆腔。缝合关闭盆腹膜，逐层关腹，完成手术。记录手术时间、术后住院时间、术中出血量等;患者术后首次开始排气、排便、进食、下床活动的时间，开始进水即算进食。术后主要记录吻合口瘘、吻合口出血、近期肠梗阻、胃潴留、应激性溃疡等胃肠道并发症。患者出院后定期以门诊、电话或者信件的形式进行随访。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料用±s表示，计数资料用百分率表示;两组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中指标比较 A组手术时间(104.91±30.28)min，B 组手术时间(114.41 ±34.33)min，P ＜0.05;A 组术中出血(29.90 ±18.01)mL，B 组术中出血(34.09 ±37.44)mL，P ＞0.05。

2.2 两组术后指标比较 A组首次排气、首次进食、首次排便、拔引流管、拔尿管、拔胃管、下床活动及住院的时间分别为(3.98 ±1.08)、(1.55 ±2.02)、(5.42±1.91)、(2.01 ± 2.29)、(5.62 ± 2.34)、(1.02 ±0.18)、(2.22 ±1.53)、(7.40 ±2.57)d，B 组分别为(3.92 ±1.54)(2.25 ±2.32)、(5.12 ±1.69)、(1.67 ±1.50)、(5.49 ±1.71)、(1.04 ±0.19)、(2.45 ±1.67)、(8.1 ±2.94)d，P 均 ＞0.05。

2.3 两组术后并发症比较 A组出现并发症9例(7.8%)，其中肠梗阻2例，肛周感染1例，吻合口瘘2例，直肠阴道瘘1例，切口感染3例;B组发现并发症7例(13.7%)，其中吻合口瘘1例，肛周感染4例，肠梗阻1例，切口感染1例。2组术后并发症总发生率差异无统计学意义(P＞0.05);B组肛周感染发生率高于A组(P＜0.05)，其他并发症的发生率差异均无统计学意义(P均＞0.05)。

3 讨论

超低位直肠/肛管癌由于肿瘤位置较低，以往很难获得安全的远端切缘，常被认为保肛手术治疗的禁区;自 Schiessel等［4］提出 ISR以来，保肛手术治疗超低位直肠/肛管癌得以实现。ISR通过切除部分或者全部内括约肌以获得现今为大多数结直肠癌外科医师所认可的＞2 cm的安全远端切缘，降低超低位直肠/肛管癌术后局部复发率;既往研究显示，ISR术后患者5年累计局部复发率为2%～10.6%［5～7］。然而，ISR 对术者盆底解剖能力有着极高的要求，手术难度较大，而肥胖无疑会影响盆底手术视野的暴露，增加手术难度。

直肠癌尤其是超低位直肠/肛管癌根治术由于需在狭窄的盆腔内完成，手术视野暴露常不充分，手术操作难度大，对术者的手术技术要求相当高，而肥胖无疑使困难进一步加重。Leonard等［8］研究认为，在肥胖直肠癌患者中完成充分的TME术难度较正常体质量直肠癌患者大。但是，近来多项研究认为，并没有证据证明肥胖给直肠癌的手术治疗增加技术难度［9～12］。然而，本研究结果显示，肥胖患者手术时间明显高于正常体质量患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明对于行ISR的超低位直肠/肛管癌患者而言，肥胖增加了术者的操作难度，延长手术时间，Saito等［6］研究也取得相似结论。但是，值得一提的是，本研究发现肥胖并未增加行ISR的超低位直肠/肛管癌患者的手术出血量(P＞0.05)，笔者认为这可能与医疗组的专业化程度有关。

由于肥胖增加了ISR的超低位直肠/肛管癌患者的手术时间，对患者的打击较大，对患者术后的恢复往往会产生一定程度的负面影响。同时，肥胖患者多合并糖尿病、高血压及心血管疾病等诸多内科疾病，因此，多数结直肠外科医师认为肥胖直肠癌患者术后并发症发生率如切口感染及心肺疾病等较正常体质量患者更高。本研究发现，两组在住院时间、首次排气时间、首次进食时间、首次排便时间、下床活动时间、拔胃管时间、拔引流管时间、拔尿管时间上差异也无统计学意义(P＞0.05)，表明肥胖对超低位直肠/肛管癌患者行ISR后恢复效果无负面影响，这与近年来在本中心常规开展的结直肠外科快速流程模式，为直肠癌患者术后的康复提供了更为安全的保障不无相关。同时，本研究结果显示两组吻合口瘘、切口感染、肠梗阻、肛周感染、盆腔感染等并发症发生率及总体并发症发生率差异均无统计学意义(P均＞0.05)。因此，从近期疗效来看，肥胖超低位直肠/肛管癌患者行ISR术有较好的安全性及有效性。然而，值得一提的是，由于吻合口位置较低，对行ISR术的超低位直肠/肛管癌患者而言，肛周护理极为重要，否则影响患者术后吻合口的愈合，本研究常用方法是术后肛周皮肤外擦氧化锌或鞣酸软膏保护。本研究肛周感染发生率为3.0%，且B组肛周感染发生率明显高于A组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。李立［13］研究认为，直肠/肛管癌患者行结肛吻合术后易发生肛周感染，而肥胖体质可能增加患者的易感性。

综上所述，肥胖增加了超低位直肠/肛管癌患者行ISR的手术难度，延长手术时间，增加术后肛周感染发生率;但对术后恢复的各项指标及术后其他并发症发生率方面与正常体质量患者相比，并无明显差异，且从近期疗效来看，具有较好的疗效及安全性。然而，本研究为回顾性对照研究且样本量相对较小，尚需多中心大样本前瞻性随机对照研究进一步证实上述结论。

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