不同粗大运动功能分级脑性瘫痪患儿选择性脊神经后根切断术疗效分析①

张国勋，李星，成莲英，舒鹏飞，陶莹

不同粗大运动功能分级脑性瘫痪患儿选择性脊神经后根切断术疗效分析①

张国勋1，李星2，成莲英1，舒鹏飞1，陶莹1

目的比较不同粗大运动功能分级脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术(SPR)的效果。方法对132例实行SPR手术治疗的患儿按粗大运动功能分级系统(GMFCS)分级，比较各组间疗效。结果不同GMFCS分级脑瘫患儿SPR术后肌张力、粗大运动功能及日常生活活动能力均有明显改善(P＜0.01)；GMFCSⅠ级者肌张力下降更为明显(P＜0.01)；GMFCSⅡ级者粗大运动功能改善更为显著(P＜0.001)；GMFCSⅠ级与GMFCSⅣ级者日常生活活动能力较其余各组改善更为明显(P＜0.05)，两组之间无显著差异性(P=0.067)。结论SPR手术对于不同GMFCS分级脑瘫患儿的疗效存在差异。

脑性瘫痪；粗大运动功能分级系统；选择性脊神经后根切断术

[本文著录格式] 张国勋，李星，成莲英，等.不同粗大运动功能分级脑性瘫痪患儿选择性脊神经后根切断术疗效分析[J].中国康复理论与实践,2014,20(5):411-413.

湘潭地区0～7岁儿童的脑瘫患病率为2.14‰[1]，其核心表现为运动发育落后和姿势异常。粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classification System, GMFCS)是根据脑瘫患儿运动功能随年龄变化的规律设计的一套分级系统[2]。选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy,SPR)为保守治疗效果不佳或严重痉挛的脑瘫患儿提供了有效的治疗手段。本研究对本院行SPR手术治疗的脑瘫患儿按GMFCS分级进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月1日～2011年12月31日在本院行SPR治疗的脑瘫患儿，均符合脑瘫的诊断定义和痉挛型分型标准[3]。排除标准：①外伤、脑炎后遗症、遗传代谢性疾病等引起的脑瘫样改变；②入院前行肌腱延长或其他外科矫形手术；③手术前后采用了胎脑移植、肉毒素等治疗；④由于各种原因导致相关观察指标收集不全。共纳入分析132例。

根据患儿GMFCS分级，将患儿分为5组。GMFCSⅠ级组(GMFCSⅠ)18例，其中男性9例，女性9例；年龄为4.2～6.4岁，平均(5.12±0.48)岁。GMFCSⅡ级组(GMFCSⅡ)42例，其中男性22例，女性20例；年龄4.0～6.5岁，平均(5.14±0.46)岁。GMFCSⅢ级组(GMFCSⅢ)46例，其中男性24例，女性22例；年龄4.1～6.8岁，平均(5.08±0.68)岁。GMFCSⅣ级组(GMFCSⅣ)14例，其中男性8例，女性6例；年龄4.2～6.7岁，平均(5.22±0.56)岁。GMFCSⅤ级组(GMFCSⅤ)12例，其中男性7例，女性5例；年龄4.2～6.6岁，平均(5.40±0.64)岁。各组患儿性别、年龄均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法

所有患儿术前均采用改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)、粗大运动功能测试(Gross Motor Function Measure,GMFM-88)及改良Barthel指数(modified Barthel Index,BI)进行评定。其中MASⅠ+者统计分析记为1.5级。由3名从事小儿脑瘫康复治疗10年以上，经过培训的专科医师进行GMFCS分组，1名主任医师审核。

术前与患儿及家长充分沟通，签署知情同意书，并尽可能解决对手术效果期望值的偏差。所有患儿均经神经测定仪进行SPR。手术方案均由两名主任医师主持制定并实施。术后均常规给予运动训练、理疗、针灸、矫形等系统康复治疗。

1.3 疗效评定

所有患儿均于术后1年采用MAS、GMFM-88、MBI进行评定。分析治疗前后评定分数及差值。

1.4 统计学分析

2 结果

各组患儿术后MAS、GMFM-88、MBI评分均有不同程度改善(P＜0.01)。见表1～表3。

各组间MAS、GMFM-88、MBI差值均有非常显著性差异(P＜0.01)。其中GMFCSⅠ组MAS评分改善最优(P＜0.05)；GMFCSⅡ组GMFM-88评分改善最优(P＜0.001)；GMFCSⅣ组MBI评分改善最明显(P＜0.05)，但与Ⅰ组无显著性差异(P=0.067)。见表4。

表1 各组治疗前后MAS评分比较

表2 各组治疗前后GMFM-88评分比较

表3 各组治疗前后MBI评分比较

表4 各组治疗前后各项评分差值比较

3 讨论

GMFCS是Palisano等于1997年根据脑瘫儿童运动功能变化规律而提出的一套分级系统，2000年后引入中国，形成中文版GMFCS。中文版GMFCS具有良好的信度与效度，适用于对中国脑瘫儿童进行功能分级[4]。研究表明，不同GMFCS分级脑瘫患儿的行走能耗效率、脊柱侧弯发生率、言语社交沟通能力均存在差异[5-7]，提示不同GMFCS分级患儿康复恢复过程中也可能存在差异。

SPR治疗小儿脑瘫有良好效果[8]；对脑瘫后下肢痉挛疗效确切[9]。但是对于不同严重程度的脑瘫患儿进行SPR手术后疗效差异目前尚无定论。

本组患儿中，GMFCSⅠ级者，MAS普遍下降2～2.5级，其中4例下降3级，仅1例双瘫型患儿肌张力下降1级；而GMFCSⅡ、Ⅲ级患儿，MAS下降多为1.5～2.0级，两组总计10例下降3级，30例下降1级；GMFCSⅣ、Ⅴ级患儿，MAS多下降1.0～1.5级，无一例患儿下降3级。研究显示，SPR对GMFCSⅠ级患儿降低肌张力效果最佳。

SPR对者粗大运动功能的改善与肌张力的改善并不一致。GMFCSⅠ级患儿由于术前运动功能较好，SPR对其评分改变较小，但分值改变往往体现在D、E区，表现为行走移动功能与姿势异常改善更为明显；GMFCSⅡ级患儿GMFM-88评分改善最为明显；GMFCSⅢ级患儿由于大多行走功能受限，痉挛解除后仅表现为坐、爬能力的改善，即仅有C、D区得分提升，提升分值也低；GMFCSⅣ、Ⅴ级患儿基础差，痉挛重，手术以解除痉挛，方便照顾和护理为目的，粗大运动能力提高较少，极少数患儿术后1年可由躺、坐转变为可爬行及辅助下站立。

SPR术后，患儿日常生活活动能力均得到提升。GMFCSⅠ、Ⅱ级患儿由于基础好，痉挛解除后分值提高明显；GMFCSⅢ级患儿可能由于大小便控制、进餐、系纽扣等项目术前已能完成，术后能力又不足以完成行走、洗澡等项目，故提升较小；GMFCSⅣ级患儿分值提高明显，与术前评分低，术后较易达成大小便控制、进餐等项目有关；而GMFCSⅤ级患儿由于基础太差，即便痉挛解除亦只能在辅助下完成大小便等项目，分值改善不明显。

研究显示，SPR可使GMFCSⅠ、Ⅱ、Ⅲ级患儿肌张力基本降至正常或稍高，但GMFCSⅣ、Ⅴ级患儿中少数可能残存较高肌张力(MASⅡ～Ⅲ级)。GMFCSⅠ级患儿术后粗大运动可基本正常，日常生活活动能力基本恢复；GMFCSⅡ级患儿的粗大运动能力、日常生活活动能力亦能明显改善，有利于其参与社会生活。对GMFCSⅢ、Ⅳ级患儿，SPR可促进其坐、爬、站立能力，实现简单生活自理。GMFCSⅤ级患儿粗大运动能力改善多不明显，日常生活活动能力的改善亦不明显，行SPR应以方便护理为主。

因此，不同GMFCS分级的患儿接受SPR手术时，应充分告知其病变特点及疗效差异。

[1]袁海斌,成莲英,姚正雄,等.湘潭地区小儿脑性瘫痪发病率及相关危险因素调查分析[J].中国当代儿科杂志,2004,6(5): 413-415.

[2]Palisano R,Rosenbaum P,Walter S,et al.Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol,1997,39(4): 214-223.

[3]陈秀杰,李树春.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(5):309.

[4]李初阳,史惟,周美琴,等.脑瘫粗大运动功能分级系统修订扩展版(中文版)的信度和效度研究[J].中国康复理论与实践, 2011,17(12):1112-1115.

[5]Thomas SS,Buckon CE,Russman BS,et al.A comparison of the changes in the energy cost of walking between children with cerebral palsy and able-bodied peers over one year[J].J Pediatr Rehabil Med,2011,4(3):225-233.

[6]Persson-Bunke M,Hägglund G,Lauge-Pedersen H,et al.Scoliosis in a total population of children with cerebral palsy[J]. Spine(Phila Pa 1976),2012,37(12):708-713.

[7]Coleman A,Weir KA,Ware RS,et al.Relationship between communication skillsand grossmotorfunction in preschool-aged children with cerebral palsy[J].Arch Phys Med Rehabil,2013,94(11):2210-2217.

[8]袁海斌,成莲英,张国勋,等.选择性脊神经后根切断术治疗小儿脑瘫疗效分析[J].中国康复理论与实践,2004,10(9): 551-552.

[9]王健,尹靖宇,郑炳铃,等.腰段选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫性下肢痉挛99例疗效观察[J].中华微侵袭神经外科杂志,2012,17(12):536-538.

Effect of Grade of Gross Motor Function Classification System on Outcome of Selective Posterior Rhizotomy for Children with Cerebral Palsy

ZHANG Guo-xun,LI Xing,CHENG Lian-ying,et al.Department of Paediatrics,First Hospital of Xiangtan,Xiangtan 411101,Hunan,China

ObjectiveTo observe the outcome of selective posterior rhizotomy(SPR)for cerebral palsy children with different gross motor function before operation.Methods132 cases accepted SPR were grouped with their grades of Gross Motor Function Classification System(GMFCS),and their outcomes were compared.ResultsThe muscle tension,gross motor function and activities of daily living improved in all the groups after SPR(P＜0.01).The muscle tone decreased the most in grade I(P＜0.01).The gross motor ability improved the most in grade II(P＜0.001).The activities of daily living improved the most in grades I and IV(P＜0.05).ConclusionThe outcome of SPR for children with cerebral palsy is various with the gross motor function before operation.

cerebral palsy;Gross Motor Function Classification System;selective posterior rhizotomy

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.004

R742.3

A

1006-9771(2014)05-0411-03

2013-07-08

2013-08-16)

1.湘潭市第一人民医院儿科，湖南湘潭市411101；2.湘潭市残疾人联合会，湖南湘潭市411100。作者简介：张国勋(1979-)，男，湖南湘潭市人，主治医师，主要从事儿童医疗、保健及康复工作，尤其是危重症处理。