A型肉毒毒素对脑性瘫痪患儿腘绳肌痉挛的疗效①

刘建军，席冰玉，纪树荣，吴卫红，张雁，曾凡勇，李南玲

A型肉毒毒素对脑性瘫痪患儿腘绳肌痉挛的疗效①

刘建军，席冰玉，纪树荣，吴卫红，张雁，曾凡勇，李南玲

目的观察A型肉毒毒素(BTX-A)注射缓解脑瘫患儿腘绳肌痉挛的疗效。方法39例存在腘绳肌痉挛的脑瘫患儿分为对照组(n=20)和观察组(n=19)，对照组采用常规康复训练，观察组在常规康复训练的基础上予BTX-A局部注射。治疗前后采用改良Ashworth量表(MAS)、粗大运动功能测试(GMFM-88)、膝关节屈曲角度进行评定。结果治疗6周后，观察组患儿腘绳肌MAS评分、膝关节屈曲角度、GMFM-88评分均较治疗前改善(P＜0.05)，且均优于对照组(P＜0.05)；对照组GMFM-88较治疗前改善(P＜0.05)。结论BTX-A注射可以有效缓解脑瘫患儿腘绳肌痉挛，有助于纠正异常步态，提高患儿运动功能。

脑性瘫痪；痉挛；腘绳肌；A型肉毒毒素；步态分析；粗大运动功能

[本文著录格式] 刘建军，席冰玉，纪树荣，等.A型肉毒毒素对脑性瘫痪患儿腘绳肌痉挛的疗效[J].中国康复理论与实践, 2014,20(5):417-419.

脑瘫是常见的儿童致残疾病，痉挛型脑瘫所占的比例最大，约60%～70%的脑瘫患儿为痉挛型脑瘫。痉挛不仅阻碍儿童正常运动功能的发育，还可以造成挛缩、畸形、疼痛等并发症。腘绳肌痉挛会造成脑瘫儿童膝关节屈曲的异常姿势，对患儿站立、行走功能均有一定的影响，阻碍运动功能的正常发育。缓解腘绳肌痉挛的方法有康复训练、按摩、水疗等，但效果欠佳。本院采取肌电定位下注射A型肉毒毒素(Botulinum toxin typeA,BTX-A)缓解腘绳肌痉挛。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年7月～2013年7月来本院就诊的脑瘫住院患儿39例。诊断及临床分型依据2006年中国康复医学会儿童康复专业委员会制定的标准[1]。

纳入标准：①痉挛型双瘫；②腘绳肌张力高；③可独立行走10步以上；④步行时膝关节屈曲，膝关节屈曲主要是由于腘绳肌痉挛引起的。排除标准：①腘绳肌出现挛缩(仰卧位压腿，膝关节不能伸直)；②股四头肌无力(肌力≤Ⅲ级)；③过敏体质。

1.2 分组

患儿按家长是否同意接受BTX-A治疗分为对照组和观察组。对照组(n=20)中，男性12例，女性8例；年龄4～14岁，平均(6.75±3.21)岁；体重15～41 kg，平均(22.1±5.43)kg。观察组(n=19)中，男性12例，女性7例；年龄4～13岁，平均(5.76±2.87)岁；体重15～39 kg，平均(21.9±4.17)kg。两组患儿在性别、年龄、体重3个方面均无显著性差异(P＞0.05)。

对照组行常规康复训练。观察组除进行常规康复训练外，行BTX-A注射1次。

1.3 BTX-A注射

保妥适(BOTOX,葛兰素史克公司生产)2～8℃避光保存，使用前用生理盐水稀释为50 IU/ml溶液，立即使用。

一次性神经阻滞绝缘注射针(日本)；SY-708A外周神经电刺激仪(苏云公司生产)，体内刺激模式下，电流强度0～5 mA；体表刺激模式下，电流强度0～30 mA；脉冲频率2～4 Hz。

1.3.1 定位 将电刺激仪阳极用胶布固定于臀部皮肤表面，脉冲频率设定为3 Hz，电流强度设定为10～15 mA。用阴极在腹股沟腘绳肌投影区附近反复寻找，不断调节电流强度，直至找到用最小刺激电流能引起腘绳肌收缩的位置，龙胆紫标记。其中股二头肌标记2个注射点，半腱肌、半膜肌各标记1个注射点。

1.3.2 注射 将刺激器的电流强度调至3 mA，脉冲频率不变。常规消毒皮肤。将绝缘注射针与电刺激器的阴极相连，从标记点刺入皮下组织，调节进针的深度，同时调节电流强度，当用最小电流能引起肌肉最大收缩时，即可注入药物。

1.3.3 药物剂量 改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)评分为Ⅰ级、Ⅰ+级的肌肉，予BTX-A 2～4.5 IU/kg；评分为Ⅱ、Ⅲ级的肌肉，予BTX-A 4.5～6 IU/kg。实际注射剂量35～155 IU，平均(96.2±22.1)IU。每个注射点因患儿体重、肌肉容积、痉挛程度而不同，约10～45 IU。

1.4 评定方法

在治疗前及治疗6周后，对腘绳肌肌张力、运动功能、膝关节屈曲角度各进行一次评定。

腘绳肌肌张力评定采用MAS，将MAS评级转化为评分：Ⅰ级为1分，Ⅰ+级为2分，Ⅱ级为3分，Ⅲ级为4分，Ⅳ级为5分[2]。

运动功能情况采用粗大运动功能测试(Gross Motor Function Measure,GMFM-88)。

膝关节屈曲角度采用步态分析方法测量，本院康复评定科完成。应用基于数字视频和数字图像处理的步态分析系统，膝关节屈曲角度为小腿与大腿延长线之间的夹角。取步行周期中单侧膝关节首次着地角度、足放平时角度、站立相角度、足跟离地时角度、足尖离地时角度的均值，再计算左右两侧膝关节屈曲角度的均值。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 MAS

对照组治疗后MAS有所降低，但与治疗前比较无显著性差异(P＞0.05)。观察组治疗前后MAS有显著性差异(P＜0.05)。治疗6周后，两组间MAS有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后MAS评分比较

2.2 GMFM-88

治疗后，两组患儿GMFM-88与治疗前比较均有显著性差异(P＜0.05)。观察组GMFM-88评分高于对照组(P＜0.05)，两组间GMFM-88评分治疗前后差值有非常显著性差异(P＜0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后GMFM-88评分比较

2.3 膝关节屈曲角度

治疗后，两组膝关节屈曲角度均较治疗前有所减小，但对照组无显著性差异(P＞0.05)，观察组有显著性差异(P＜0.05)。观察组角度小于对照组(P＜0.05)，两组间治疗前后差值有非常显著性差异(P＜0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后膝关节屈曲角度比较(°)

2.4 副作用

观察组BTX-A注射后，1例注射1周内出现注射点疼痛，1周后自行缓解；2例2周内出现肌肉无力，3周后自行缓解。可能为BTX-A注射的副作用。

3 讨论

步行时膝关节屈曲是脑瘫儿童的常见症状，形成蹲踞步态，腘绳肌痉挛是造成这一异常姿势的主要原因。传统方法通过被动关节活动训练降低腘绳肌肌张力，但效果往往欠佳，很少能明显纠正异常步态。

BTX-A注射是缓解脑瘫患儿肌肉痉挛的有效手段。多项研究表明，BTX-A注射到痉挛肌肉中，可明显降低肌张力，扩大关节活动度[3-5]；还可改善行走步态，提高运动能力[6-7]。BTX-A通过酶效应抑制乙酰胆碱囊泡的量子性释放，使肌肉收缩力减弱，从而降低肌张力。几个月后，运动神经通过出芽形成对肌肉的再支配[8]。

膝关节屈曲也可能由于髂腰肌痉挛或/和股四头肌无力引起，这些患儿即使缓解腘绳肌痉挛，也无助于改善步态。在病例选择时，要确认膝关节屈曲主要是由于腘绳肌痉挛引起。髂腰肌痉挛造成屈髋而代偿性引起屈膝，则应该考虑缓解髂腰肌的痉挛[9]。此外，如果腘绳肌已经出现挛缩，治疗往往没有效果，也不是BTX-A注射的适应症。

国外进行脑瘫患儿腘绳肌注射的报道很少。Thompson等对20例有蹲踞步态的患儿进行分组对照研究，采用步态分析法在治疗2周后进行观察。结果表明，观察组患儿在注射BTX-A后，腘绳肌长度有所增加，膝关节伸展角度平均增加了15.6°，步行速度由0.60 m/s增加到0.71 m/s[10]。

Van der Houwen等对22例屈膝步态的脑瘫患儿进行分组对照研究，对照组采取康复训练，观察组除了康复训练，还行腘绳肌BTX-A注射，应用表面肌电图检测治疗效果。结果表明，观察组股四头肌、腘绳肌、腓肠肌肌电水平有所下降，提示BTX-A注射后会造成上述肌肉的肌力减弱，但BTX-A结合康复训练仍可以有效改善步态[11]。

本研究显示，在康复训练的基础上增加BTX-A注射，可以有效缓解脑瘫儿童的腘绳肌痉挛，改善步态，提高运动功能，且副作用比较轻微，是一种值得推广的康复方法。

[1]中国康复医学会儿童康复专业委员会,中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(5):309.

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[9]刘建军,纪树荣,吴卫红,等.A型肉毒毒素对脑性瘫痪患儿髂腰肌痉挛的疗效观察[J].中国康复理论与实践,2013,19 (10):956-959.

[10]Thompson NS,Baker RJ,Cosgrove AP,et al.Musculoskeletal modelling in determining the effect of botulinum toxin on the hamstrings of patients with crouch gait[J].Dev Med Child Neurol,1998,40(9):622-625.

[11]Van der Houwen LE,Scholtes VA,Becher JG,et al.Botulinum toxin A injections do not improve surface EMG patterns during gait in children with cerebral palsy－a randomized controlled study[J].Gait Posture,2011,33(2):147-151.

Effect of Botulinum Toxin Type A on Spastic Hamstring in Children with Cerebral Palsy

LIU Jian-jun,XI Bing-yu,JI Shu-rong,et al. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo observe the effect of Botulinum toxin type A(BTX-A)injection on spastic hamstring in the children with cerebral palsy.Methods39 cerebral palsy children with spastic hamstring were divided into control group(n=20)and experimental group(n= 19).The control group accepted physical therapy,while the experimental group accepted BTX-A injection in affected hamstring in addition. They were assessed with modified Ashworth Scale(MAS),Gross Motor Fucntion Measure(GMFM-88)and flexion angle of knee joints before and after treatment.ResultsThe scores of MAS and GMFM-88,and flexion angle of knee joints improved significantly 6 weeks after treatment in the experimental group(P＜0.05),and improved more than that in the control group(P＜0.05).Only the score of GMFM-88 improved significantly in the control group(P＜0.05).ConclusionBTX-A injection can relieve hamstring spasticity in children with cerebral palsy,which may be helpful to correct abnormal gait and improve the motor function.

cerebral palsy;spasticity;hamstring;Botulinum toxin typeA;gait analysis;gross motor fucntion

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.006

R742.3

A

1006-9771(2014)05-0417-03

2013-12-10

2014-01-29)

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068。作者简介：刘建军(1969-)，男，汉族，北京市人，博士，主任医师，教授，硕士生导师，主要研究方向：儿童康复、痉挛处理。