康复指导在功能性踝关节不稳康复中的意义①

刘欣，张云鹏，王磊，卢占斌，陈先，黄玉国，郁冰

康复指导在功能性踝关节不稳康复中的意义①

刘欣1a，张云鹏2，王磊1b，卢占斌1a，陈先1a，黄玉国1a，郁冰1a

目的探讨正规康复指导对功能性踝关节不稳(FAI)患者踝关节功能的影响。方法32例FAI患者随机分为两组，治疗组(n=16)在物理治疗师的指导下，在医院内行4周下肢功能及姿势控制训练；对照组(n=16)在家中按照康复计划自行训练。训练前后进行单腿站立试验(OLST)及足踝功能障碍指数(FADI)评定。结果训练后，治疗组OLST评分明显减低(P＜0.01)，且低于对照组(P＜0.05)；对照组OLST评分与训练前无显著性差异(P＞0.05)。训练后，治疗组FADI评分明显提高(P＜0.01)，且高于对照组(P＜0.05)；对照组FADI评分与训练前无显著性差异(P＞0.05)。结论正规指导下的综合康复训练有助于恢复FAI患者踝关节本体感觉及踝关节稳定控制能力。

功能性踝关节不稳；姿势控制；单腿站立试验；足踝功能障碍指数；康复指导

[本文著录格式] 刘欣，张云鹏，王磊，等.康复指导在功能性踝关节不稳康复中的意义[J].中国康复理论与实践,2014,20(5): 467-469.

急性踝关节扭伤是最常见的骨与关节损伤之一。据统计，英国急性踝扭伤患者约占急诊总数的3%～5%，而全英国每天约有5600人发生踝扭伤[1]。虽然多数急性踝扭伤患者经常规临床治疗可以治愈，但仍有10%～20%的患者出现踝关节反复扭伤[2]，导致慢性踝关节不稳。慢性踝关节不稳分为力学性与功能性，多数患者表现为功能性踝关节不稳(functional ankle instability,FAI)。

目前认为，FAI为神经肌肉性缺陷所导致的主观感觉性、反复发作的踝关节不稳定，关节运动的随意控制失常，但关节运动幅度尚在正常范围内[3]。

国内对踝关节不稳的研究多集中于其对患者可能造成的功能障碍[4-6]。本研究探讨其康复训练方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年1月～2012年10月收治的FAI患者32例。纳入标准：①年龄18～55岁；②过去6个月内，同一侧踝关节至少2次中度扭伤，需要医疗救治；③主观感觉有踝关节“失落感”、无力及疼痛等；④体质量指数(body mass index,BMI)＜35。排除标准：①踝关节骨折病史；②双侧踝关节扭伤；③伴其他可能影响到平衡和肌力的神经系统病变；④6个月内接受过康复治疗；⑤并发严重心脏、肝、肾及心理疾病；⑥存扁平足或高弓足。

应用随机数字表法将患者分为治疗组与对照组，每组16例。两组患者在性别、年龄、体重、病程、侧别等无显著性差异(P＞0.05)。见表1。所有患者对治疗方法知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 患者在物理治疗师的指导下，进行踝关节活动度、肌肉力量及姿势控制训练。每次约40 min，每周3次，共4周。训练前进行准备活动10 min；训练时以粘膏支持带保护踝关节，并嘱患者训练期间均穿着松紧恰当的舒适运动鞋。所有训练内容(除双小腿抬高训练)均为患侧单侧训练，训练难度视患者情况逐渐增加。内容见表2。

表1 两组功能性踝关节不稳患者一般资料比较(n)

表2 康复训练内容

1.2.2 对照组 物理治疗师发给患者康复训练计划，包括踝关节周围肌力训练、关节活动度训练及姿势控制训练，嘱患者在家庭中按照计划自行训练。训练时注意保护踝关节，并嘱患者训练期间均穿着松紧恰当的舒适运动鞋。

1.3 疗效评定

分别记录训练前及4周训练结束后，两组患侧单腿站立试验(One Leg Standing Test,OLST)及足踝功能障碍指数(Foot andAnkle Disability Index,FADI)评分。

1.3.1 OLST 嘱患者以患侧单侧足闭目站立，对侧膝关节屈曲90°。如有下列情况发生，记1分：受试者支撑足发生移动，对侧下肢接触地面，身体摆动超出中心位置。记录患者1 min内总得分。共测2次，取平均值。测试时，受试者脱去鞋袜，以消除触觉效应。该试验重测信度的组内相关系数(Intraclass correlation coefficient,ICC)为0.94[7]。

1.3.2 FADI 共26项，每项4分，共104分。其中22项为功能评分，每项评分0(不能完成)～4分(完成容易)；4项为疼痛评分，每项评分0(疼痛不能忍受)～4分(无疼痛)。该指数对FAI患者重测信度ICC=0.93[8]。

1.4 统计学分析

所得数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料用(±s)表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

两组患者治疗前OLST及FADI评分均无显著性差异(P＞0.05)。4周训练结束后，治疗组OLST评分较训练前明显减低(P＜0.01)；对照组OLST评分与训练前无显著性差异(P＞0.05)。训练后，治疗组患者OLST评分低于对照组(P＜0.05)。见表3。治疗组训练后FADI明显高于训练前(P＜0.01)；对照组FADI训练前后无显著性差异(P＞0.05)。训练后，治疗组FADI评分高于对照组(P＜0.05)。见表4。

表3 两组治疗前后OLST评分比较

表4 两组治疗前后FADI评分比较

3 讨论

1965年，Freeman首先提出FAI概念[9]，包括关节活动未超出生理活动范围，但有主观的“失落感”，即有踝关节“打软”、“难以控制”等感觉。目前，FAI发病机制尚并不明确。国内外很多学者研究认为，FAI的发病是多种因素共同作用的结果，包括踝关节周围韧带及关节囊损伤、内外翻肌群肌力不平衡及本体感觉特别是功能性姿势控制能力下降等[10-11]。Arnold等对大量的文献进行综述，发现FAI患者踝关节外翻肌力低于正常人，因此认为外翻肌力不足是产生FAI的重要因素之一[12]。FAI时踝关节内翻肌力是否下降，学者的研究结果并不相同，目前尚无定论[13]。

FAI患者踝关节本体感觉下降已获得相对一致的认同。踝关节扭伤后，分布于关节囊、韧带及跗骨窦组织的本体感受器受到破坏，使其处理感觉信息的功能异常，导致感觉运动中枢无法精确感知踝关节肌力、运动、位置等信息，造成踝关节不稳。

对于FAI治疗，国外很多学者探讨了各类康复训练的治疗效果，主要包括肌力训练、本体感觉训练、关节活动度保持训练及针对疼痛和肿胀的治疗等。较多采用的评价方法包括本体感觉的测量，如关节位置觉、平衡能力、肌肉力觉、关节运动觉、侦测被动运动变化阈值等；踝关节周围肌肉评定，如等速肌力测定、肌肉疲劳度评价、肌电图等；针对患者踝关节功能的问卷调查，如FDAI及踝关节功能评估工具(Ankle Joint FunctionalAssessment Tool,AJFAT)等[14]。

McKeon等对31例单侧踝关节不稳的患者进行为期4周康复训练，内容为静态及动态姿势控制的平衡训练，结果发现患者FADI较训练前显著提高，他们认为平衡训练可有效改善患者踝关节本体感觉及踝关节功能[15]。Sekir等对24例单侧FAI不稳的运动员进行6周等速肌力训练，训练采用120°/s的角速度进行向心内翻及外翻肌力训练，结果提示等速肌力训练有助于提高患者踝关节周围肌力、平衡能力及踝关节功能[16]。Smith等将40例单侧FAI患者随机分为训练组及对照组，训练组患者进行为期6周的踝关节内外翻肌Thera-Band抗阻训练。他们发现，抗阻训练有助于提高踝关节周围肌力，但对于用力觉等本体感觉提高不明显[17]。他们推荐肌力训练来恢复踝关节周围肌力，并选择合适的综合康复治疗提高本体感觉功能。韩肖华等将31例踝关节扭伤患者分成治疗组和对照组，对照组接受超短波和电针治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用运动平板训练，认为运动平板训练能改善踝关节扭伤后受损的本体感觉[18]。

以上研究多是针对本体感觉或踝关节周围肌肉力量的专一训练。本研究综合各种康复训练手段的安全性及治疗效果，设计了患者下肢运动功能(关节活动度和肌力训练)及姿势控制的康复训练计划。评价方法则选择平衡能力测试中OLST及踝关节功能的问卷调查中使用较广泛的FADI。研究提示，正规指导下的综合康复训练有助于恢复FAI患者踝关节功能。

本研究的不足之处在于对患者训练效果的评价方法不全面，尚未对患者患侧踝关节周围肌力及其他本体感觉恢复情况进行了解。下一步将对患者踝关节功能影响进行更全面的研究。

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Effect of Comprehensive Rehabilitation Direction on Functional Ankle Instability

LIU Xin,ZHANG Yun-peng,WANG Lei,et al.Department of Rehabilitation Medicine,The Second Hospital of Tangshan,Tangshan 063000,Hebei,China

ObjectiveTo investigate the effect of comprehensive rehabilitation direction on functional ankle instability(FAI).Methods32 consecutive patients with FAI were divided into 2 groups.The rehabilitation group(n=16)finished their rehabilitation program under the instruction of physiotherapists in the hospital,and the control group(n=16)exercised at home by written instruction.All the patients were tested with One Leg Standing Test(OLST)and Foot and Ankle Disability Index(FADI)for the injured ankle before and 4 weeks after training.ResultsThe scores of both OLST and FADI improved after training in the rehabilitation group(P＜0.01),but did not in the control group(P＞0.05);and improved more in the rehabilitation group than in the control group(P＜0.05).ConclusionThe comprehensive rehabilitation direction is effctive on FAI.

functional ankle instability;postural control;One Leg Standing Test;Foot and Ankle Disability Index;rehabilitation direction

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.018

R684.7

A

1006-9771(2014)05-0467-03

2013-09-04

2014-01-02)

1.唐山市第二医院，a.康复科；b.创伤四科，河北唐山市063000；2.河北联合大学冀唐学院图书馆，河北唐山市063000。作者简介：刘欣(1979-)，女，汉族，河北唐山市人，硕士，主治医师，主要研究方向：骨与关节损伤的康复、脊髓损伤的康复。