后路减压植骨融合术治疗多节段胸椎间盘突出症的疗效①

刘法敬，丁晓坤，胡成栋，曹俊明，申勇

后路减压植骨融合术治疗多节段胸椎间盘突出症的疗效①

刘法敬1，丁晓坤2，胡成栋1，曹俊明3，申勇3

目的探讨后路椎板减压髓核摘除侧后方植骨融合固定术治疗多节段胸椎间盘突症的临床疗效。方法18例多节段胸椎间盘突出症患者接受后路减压植骨融合术治疗。根据日本骨科协会(JOA)脊髓损害评分及Frankel分级系统评价手术效果。结果手术时间150～260 min，平均190.6 min；术中出血量430～1400 ml，平均806.3 ml；3例患者术中发生脑脊液漏，经加压包扎后愈合；1例术后发生伤口感染，给予敏感抗生素后伤口逐步愈合。局部Cobb角由术前的(18.7±4.1)°降低为术后3个月的(10.2±3.3)°及末次随访时的(11.3±3.6)°(P＜0.05)。术后3个月及末次随访时JOA评分均较术前均有恢复(P＜0.05)；末次随访时Frankel分级：B级3例，C级4例，D级5例，E级6例。术后随访14～35个月，随访期间无内固定物松动、移位及脊柱不稳发生。结论后路椎板减压髓核摘除侧后方植骨融合固定术是治疗多节段胸椎椎间盘突出症的有效术式，脊髓减压充分，脊柱稳定性可获得长久维持。

胸椎；椎间盘突出症；后路减压植骨融合术

[本文著录格式] 刘法敬，丁晓坤，胡成栋，等.后路减压植骨融合术治疗多节段胸椎间盘突出症的疗效[J].中国康复理论与实践,2014,20(5):485-488.

胸椎间盘突出症(thoracic disk herniation,TDH)与颈/腰椎间盘突出症相比发生率较低，有文献报道其发病率仅占整个脊柱椎间盘突出总发病率的0.25%～0.75%[1]。

因胸段脊髓所具有的特殊解剖特点，及胸髓对手术耐受性相对较差，术中极易出现神经症状加重，甚至发生医源性脊髓损伤。

因此，选择合适的手术入路和手术方式，减少对脊髓和神经根的牵拉刺激，是提高手术安全性的重要手段[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年6月～2011年2月，本院采用后路椎板减压髓核摘除侧后方植骨融合固定术治疗多节段胸椎间盘突出症患者18例。其中男性8例，女性10例；年龄43～70岁，平均56.9岁；病程11～30个月，平均15.3个月。三节段15例，四节段3例；3例并发黄韧带骨化，2例并发椎间盘钙化。

1.2 症状与体征

患者起病多隐匿，症状逐步加重，14例以下肢麻木、无力、行走困难为主；7例存在背部疼痛、肋间神经痛及胸腹部束带感；6例伴括约肌功能障碍，小便无力、便秘等症状。术前Frankel分级[3]：A级5例，B级7例，C级3例，D级2例，E级l例。

1.3 影像学检查

所有患者均常规行胸椎X线、CT扫描及MRI检查。CT矢状位可见病变椎间隙后缘有中等密度影凸向椎管，冠状位多见椎体后缘有软组织影凸入椎管；MRI检查可见低信号椎间盘从前方突出，压迫硬膜囊和脊髓。

1.4 手术方法

全麻成功后取俯卧位，“C”型臂X线机定位准确后，采用后正中切口，分离显露病变部位棘突、椎板。先于病变间隙上下位椎体置入椎弓根螺钉，再次透视位置满意后，薄刃磨钻将椎板磨薄，以椎板钳“蚕食法”咬除椎板；咬除双侧关节突关节内侧1/3，从侧方充分显露突出的椎间盘组织；脑棉片保护好脊髓及神经根后，从后外侧将突出椎间盘切除、取出，钉棒连接后加压固定；将自体骨粒及人工骨植入到横突间隙，逐层缝合。

术后24 h内静点抗生素预防感染，甲基泼尼松龙40 mg强化治疗3 d。卧床1周后，戴胸腰支具下床活动。

1.5 疗效评定方法

手术前后采用日本骨科协会(JOA)脊髓损害评分[4]，去除手与上肢部分，以躯干感觉2分，下肢运动4分、感觉2分，括约肌功能3分，满分11分进行评估。根据Frankel分级[3]评价症状改善情况。局部后凸角的测量采用Cobb角测量法，即从病变节段上一椎体的上终板到病变节段下一椎体的下终板所构成的角度。

1.6 统计学分析

2 结果

18例患者均顺利完成手术，术中未出现神经症状加重及脊髓损伤。手术时间150～260 min，平均190.6 min；术中出血量430～1400 ml，平均806.3 ml。

JOA评分术前(6.1±1.8)，术后3个月(8.5±2.2)，末次随访时(8.7±2.1)(F=8.9182,P＜0.001)。临床改善率平均(53.1±20.5)%；末次随访与术后3个月时比较无显著性差异(P＞0.05)。

末次随访时Frankel分级与术前比较有非常显著性差异(Z=-4.439,P＜0.01)。见表1。

局部Cobb角术前(18.7±4.1)°，术后3个月(10.2± 3.3)°，末次随访时(11.3±3.6)°(F=7.1379,P＜0.001)；末次随访时与术后3个月比较无显著性差异(P＞0.05)。

随访时间14～35个月，平均17.5个月。随访期间未出现神经症状加重、内固定物松动、移位、断裂及脊柱不稳等情况发生；椎旁植骨平均融合时间4.3个月。

3例患者因周围组织与硬膜粘连发生脑脊液漏，给予以6-0丝线缝合，人工硬膜覆盖破损部位，伤口均Ⅰ期。1例糖尿病患者术后发生伤口感染，予置管冲洗，根据药敏实验结果应用抗生素，感染逐步控制并愈合。

表1 手术前后患者Frankel分级比较(n)

1例典型患者影像资料见图1。

图1 典型患者影像资料

3 讨论

Aderson于1922年首次采用后路全椎板切除减压髓核摘除的方法来治疗胸椎间盘突出症，术后患者神经功能获得明显恢复。但Mixter和Barr于1934年报道3例全椎板切除术后患者中，有2例出现截瘫。以后有关单纯全椎板减压髓核摘除术疗效不满意且风险大的临床报道相继出现。

查阅国内外相关文献，我们认为，术后出现神经症状加重或远期疗效欠佳的主要原因在于：①椎板横向切除范围过小，这样需要牵拉脊髓和神经才能显露前方突出的椎间盘，增加了医源性脊髓损伤的风险[5]；②与颈、腰椎不同，胸椎为生理性后凸，脊髓在张力作用下有前移趋势，椎板减压后脊髓不能向后漂移，故既往只单纯切除椎板而不处理突出椎间盘的做法并不能有效缓解脊髓前方压迫[2]；③棘突、棘间韧带及椎板切除后，背部肌肉失去有效附着点，椎间盘的切除亦也使胸椎中柱的稳定性降低[6-7]；对于多节段椎间盘突出患者，若不采用有效的内固定，术后极易出现减压节段失稳，进而影响手术远期疗效。

针对以上问题，在治疗多节段TDH的过程中，我们对全椎板减压髓核摘除术进行适当改良。

首先，采用高速超薄磨钻对椎板进行打磨去薄，仅留内层皮质后，枪钳“蚕食法”去除。其次，外侧减压范围适当扩大，将双侧关节突关节内侧1/3处骨质咬除，既为髓核摘除创造操作空间，避免牵拉脊髓和神经，同时又有效保留关节突关节的支撑及稳定作用。再次，减压节段椎弓根螺钉的置入及后外侧植骨可有效维持近远期脊柱的稳定性，避免减压节段失稳及局部后凸畸形发生，巩固中远期手术疗效。

Qi等采用单纯后方环形减压内固定法对15例单节段TDH患者进行手术治疗，术后神经功能获得明显恢复，临床改善率为52.8%，手术时间平均为183.1 min，术中出血量为1066.7 ml[8]。Wang等所采用的360°环形减压“涵洞塌陷”法可使神经功能恢复率提高到58.3%，但手术时间长，术中出血量更多，分别为273 min和2538 ml[9]。本研究采用的椎板减压髓核摘除侧后方植骨固定术，手术方法较以上术式更为简单，以后外侧植骨来代替椎间隙植骨，缩短手术时间，同时将平均出血量控制在806.3 ml，术后患者神经功能亦获得明显改善，恢复率达到53.1%，末次随访时通过Frankel分级比较，脊髓受损症状较术前有显著改变。这些都显示出此术式在治疗多节段TDH所具有的优势。

TDH患者手术疗效不仅与脊髓减压效果有关，更与减压节段曲度的恢复和稳定性的维持有密切关系[6-7]。Kawahara等发现，手术节段的即刻稳定对神经功能的恢复起促进作用，它可以避免脊柱微动对脊髓产生的反复刺激；同时内固定物的置入有利于脊柱序列的矫正和植骨的融合，从而有效避免局部后凸畸形发生[10]。Chen等经过长期临床随访发现，单纯胸椎后路全椎板切除术后减压节段局部Cobb角将增加3～4°[11]。后凸角度的增加势必会增加脊髓张力，影响脊髓向后“漂移”的效果。

本研究中，我们对脊柱序列进行适当矫正，术后局部Cobb角较术前平均减少8.5°，至末次随访时局部Cobb角仅平均增加1.1°，明显低于单纯全椎板切除的相关数据。证明椎板减压髓核摘除侧后方植骨固定术在调节脊柱曲度和维持稳定性上更具优势。

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Posterior Laminectomy and Lateral Bone Fusion on Multi-segments Thoracic Disk Herniation:18 Cases Report

LIU Fa-jing, DING Xiao-kun,HU Cheng-dong,et al.The Second Department of Orthopedics,Handan Central Hospital,Handan 056001,Hebei,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effects of posterior laminectomy and lateral bone fusion on multi-segments thoracic disk herniation.Methods18 patients with multi-segments thoracic disk herniation accepted the posterior laminectomy and lateral bone fusion.They were followed up with JOA score and Frankel system.ResultsThe mean of operative time was 190.6 min with a mean of blood loss of 806.3 ml.Cerebrospinal fluid leakage happened in 3 patients,and recovered after treatment.Wound infection occurred in 1 case and recovered after applied sensitive antibiotics.The Cobb's angle decreased after surgery(P＜0.05).Compared with the preoperative,the JOA score improved 3 months later and at the last follow-up(P＜0.05).During the follow-up,there was no fixation loosen,displacement and spinal instability happened.ConclusionPatients with multi-segments thoracic disk herniation may benefit full spinal decompression and a stable spinal sagittal alignment from posterior laminectomy and lateral bone fusion.

thoracic vertebra;thoracic disk herniation;posterior decompression

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.023

R681.5

A

1006-9771(2014)05-0485-04

2013-09-28

2013-10-31)

河北省科技计划项目(No.122777168)。

1.邯郸市中心医院骨2科，河北邯郸市056001；2.邯郸市中医院消化科，河北邯郸市056001；3.河北医科大学第三医院脊柱外科，河北石家庄市050051。作者简介：刘法敬(1982-)，男，汉族，河北任丘市人，博士，主治医师，主要研究方向：脊柱退行性疾病。