早期干预对早产儿不安运动阶段全身运动质量的影响

马良，孟令丹，王宝宏，赵国英，王娜娜，曹爱华

早期干预对早产儿不安运动阶段全身运动质量的影响

马良1a，孟令丹1b，王宝宏1c，赵国英1c，王娜娜1a，曹爱华2

目的探讨早期干预对早产儿不安运动阶段全身运动(GMs)质量的影响。方法315例不安运动阶段早产儿分为早期干预组(n=160)和对照组(n=155)。早期干预组在婴儿入住新生儿科后，采用对婴儿直接干预和指导家长相结合的方法进行干预，对照组正常喂养。干预前后比较两组患儿各类GMs分布。结果干预前，两组间扭动阶段GMs分布无显著性差异(χ2=0.641,P= 0.726)。干预后，早期干预组正常不安运动数明显多于对照组(χ2=8.710,P=0.003)，而不安运动缺乏数少于对照组(χ2=5.685,P= 0.017)。结论早期干预可提高正常不安运动的发生率。

早产儿；早期干预；不安运动；全身运动

[本文著录格式]马良，孟令丹，王宝宏，等.早期干预对早产儿不安运动阶段全身运动质量的影响[J].中国康复理论与实践, 2014,20(12):1147-1149.

全身运动(general movements,GMs)质量评估是预测婴儿脑功能可靠的有价值的工具，在高危新生儿出生后早期可以就后期神经发育结局作出有效的预测[1]。不安运动阶段GMs对早产儿神经发育结局有很高的特异性和敏感性[2]。如果GMs表现为异常性不安运动，则预示患儿将来的精细操作能力可能有缺陷[3]；如果表现为不安运动缺乏，则患儿将来更有可能患有脑瘫[4]。

有研究显示，早产及低出生体重均是不安运动阶段异常GMs质量的高危因素[5]；早期干预能有效降低早产儿单调性扭转运动、痉挛-同步性扭转运动发生率，提高正常扭转运动发生率[6]、发育商[7]，降低脑瘫等伤残的发生率[8]。本研究探讨早期干预对不安运动阶段GMs的影响。

1 对象和方法

1.1 对象与分组

以2011年10月～2012年11月在滨州医学院附属医院新生儿科住院，并在儿童保健康复门诊进行神经发育随访的早产儿(n=315，胎龄＜37周)为研究对象，其中男性157例，女性158例；分娩胎龄28(+2)～36周(+3)，平均(33.73±2.15)周；出生体重0.97～2.85 kg，平均(2.60±0.59)kg。

本研究得到滨州医学院附属医院伦理委员会同意，所有研究对象均在其父母知情同意并签署知情同意书的情况下参与本研究。

通过抛硬币的方法将早产儿分为早期干预组(n=160)和对照组(n=155)。剔除分入对照组而希望进行早期干预，或分入早期干预组而拒绝干预的患儿。当最后一次GMs评估结束(3个月左右)，对照组患儿如确实需要早期干预，建议家长参加干预。各研究对象可伴有围产期窒息(宫内窘迫、生后窒息)、缺血缺氧性脑病。入组之前完善血常规、头颅B超/CT、肝功能、血液生化、遗传代谢等辅助检查及体格检查，排除中枢神经系统感染、高胆红素血症、持续性低血糖、颅内出血、遗传代谢性疾病、染色体疾病、先天性异常，神经系统肿瘤等。两组患儿在性别、胎龄、出生体重、宫内窘迫及生后窒息数等方面均无显著性差异(P＞0.05)。

表1 两组患儿一般情况及围生期情况比较

1.2 方法

1.2.1 GMs质量评估GMs指整个身体参与的运动，臂、腿和躯干以变化运动顺序的方式参与这种全身运动。在运动强度、力量和速度方面具有高低起伏的变化，运动的开始和结束都具有渐进性，沿四肢轴线的旋转和运动方向的轻微改变使整个运动流畅优美，并产生一种复杂多变的印象[9]。根据婴儿月龄，GMs分为两个阶段：扭动运动阶段(出现于预产期后6～9周龄内)和不安运动阶段(出现于6～9周龄至5～6月龄之间)[10]。扭动阶段GMs结果分4类：正常扭动运动、单调性扭动运动、痉挛-同步性扭动运动、混乱性扭动运动。不安运动阶段GMs结果分3类：正常不安运动、异常性不安运动、不安运动缺乏。其中扭动阶段的异常包括3类，单调性扭动运动、痉挛-同步性扭动运动、混乱性扭动运动；不安运动阶段的异常包括两类：异常性不安运动、不安运动缺乏。采用我国标准化录像评估法，采用数字化摄像机，在婴儿清醒、快乐活动的状态下拍摄约10min仰卧位全身运动录像[10]。为减少评估误差，我们采用多次复查的方式，早期干预之前的扭动运动阶段从出生后第4天开始记录，每2周1次，直到预产期后第4周。早期干预后不安运动阶段从预产期后第9周开始记录，每2周1次，直到预产期后第15周。由3名获得GM Trust培训课程合格证书，有评估资质的医师参与盲法评估。如果不发生新的脑损伤，婴儿发育过程中GMs结果比较稳定，有异议时采用少数服从多数的原则。评估时关闭录像听觉信号，评估者采用Gestalt知觉[11]对每次GMs表现进行评估，分别区分出扭动运动阶段和不安运动阶段GMs类型。

1.2.2 早期干预

1.2.2.1 早期干预组采用医护人员对婴儿直接干预和指导家长进行干预相结合的方法[12]。①听觉刺激：给婴儿说话、唱歌，播放音乐、母亲声音及心跳录音等。②视觉刺激：给婴儿看可移动的各种视觉卡等，或让小儿看父母的脸。③触觉刺激：被动屈曲肢体、抚摸和按摩以及变换婴儿的姿势等。④前庭运动刺激：给以程度适当的摇晃、振荡。⑤水疗：水中被动关节活动度训练，同时进行情感、语言交流，并给予轻柔抚触；后期由婴儿在水中自由活动。⑥体操：婴儿仰卧，先轻轻按摩婴儿全身，并进行语言交流；婴儿行被动护胸、伸展、屈腿、举腿和整理运动。

从生后第4天开始直到预产期后15周。早期干预的频率与每次干预的时间根据婴儿身体耐受情况调整：对于尚在新生儿科住院且生命体征平稳的婴儿给与听觉刺激、视觉刺激、触觉刺激，每天1～2次，每种干预方式每次10～15min；新生儿出院并在儿童保健康复门诊随访的婴儿给与听觉刺激、视觉刺激、触觉刺激、前庭运动刺激、水疗、小儿体操，每天1～2次，每种干预方式每次15～25min。如果婴儿体力不耐受或生病则暂停干预。

1.2.2.2 对照组给予和干预组相同的药物治疗及喂养、护理指导。

1.3 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，早期干预组和对照组之间性别、GMs结果、宫内窘迫数量、生后窒息数量的比较采用χ2检验，胎龄、出生体重的比较采用t检验。

2 结果

2.1 扭动阶段

早期干预前，两组间正常扭动运动、单调性扭动运动、痉挛-同步性扭动运动数之间无显著性差异(P＞0.05)，未见混乱性扭动运动。见表2。

2.2 不安运动阶段

干预后，早期干预组正常不安运动数量明显多于对照组(P＜0.01)，而不安运动缺乏数量少于对照组(P＜0.05)。两组间异常性不安运动数无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

表2 两组扭动阶段GMs结果比较(n)

表3 两组不安运动阶段GMs结果比较(n)

3 讨论

近年来，早产儿、低出生体重儿死亡率明显下降，但存活者中约有10%～20%留有不同的神经系统后遗症，如脑性瘫痪等[13]。早期发现、早期干预极其重要，而CT、脑干诱发电位等常规检查不能做到有效的早期发现[14]。

GMs质量评估是一种观察新生儿和小婴儿运动行为的评估形式，按照发育历程分为2个阶段[15]，扭动阶段和不安运动阶段。GMs能够超早期预测脑瘫等严重神经行为缺陷[4]。国内一项研究以84例高危儿为研究对象，在生后12个月内进行GMs评估，以出生后12个月时临床诊断是否为脑瘫为标准，结果显示，在不安运动阶段，GMs评估预测发育结局的敏感度为75%、特异度为100%[10]。国外一项研究以74例高危儿为研究对象，进行GMs评估，纠正年龄23个月时评估患儿是否诊断为脑瘫，结果显示，GMs评估预测脑瘫的敏感度和特异度分别为100%和98%[4]。GMs质量评估作为新型神经运动评估手段，在高危儿随访中具有重要意义，操作简便，经济投入少，适于在我国进行应用和推广[16]。

有研究显示，早期干预可提高早产儿远期生长发育、智力水平[17]，降低脑瘫发生率[8]。而关于早期干预对不安运动阶段GMs质量的影响尚未见报道。本研究显示，早期干预可降低早产儿不安运动缺乏发生率，提高正常不安运动发生率。这与早期干预可降低脑瘫发生率的研究相符[18]。异常性不安运动数量两组间无显著性差异，可能是由于样本量较少，不能满足统计学要求。

GMs由位于脑干的中枢模式发生器产生，可能由皮质脊髓束或网状脊髓束调节；如果这些结构损伤，GMs质量将受到影响[19]。早产儿脑发育不成熟，可塑性强，早期干预能够改善GMs。

在新生儿科住院期间即开始的持续超早期干预有助于提高早产儿正常不安运动数量、减少异常GMs数量。早期干预的主要措施，如按摩、抚触、多感官刺激等操作比较简单，是一种经济、有效可行的适宜技术，值得推广应用。

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Effect of Early Intervention on General Movements in Preterm Infants during Fidgety Movement

MA Liang,MENG Ling-dan, WANG Bao-hong,ZHAO Guo-ying,WANG Na-na,CAO Ai-hua.Affiliated Union Hospital,Binzhou Medical College,Binzhou,Shandong 256603,China

ObjectiveTo investigate the effect of early intervention on general movements(GM)in preterm infants during fidgety movement.Methods315 preterm infants during fidgety movement period were divided into intervention group(n=160)and control group(n= 155).The intervention group accepted very early intervention program consisted of hospital intervention and family intervention,and the control group accepted routine treatment and nursing.The incidences of different kinds of GMs were compared.ResultsThere is no statistical difference(χ2=0.641,P=0.726)in writhing movement before intervention,and the fidgety movement presented more in the intervention group than in the control group(χ2=8.710,P=0.003),while the absence of fidgety movement was significantly fewer(χ2=5.685,P=0.017)after intervention.ConclusionVery early intervention can reduce the incidence of absence of fidgety movement and improve fidgety movement.

preterm infants;early intervention;fidgety movement;general movements

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.012

R722.6

A

1006-9771(2014)12-1147-03

2013-11-27

2014-01-28)

1.滨州市科技发展计划项目(No.20112C0926)；2.济南市科技明星计划(No.20120140)；3.滨州医学院科技计划项目(No. BY2013KJ31)。

1.滨州医学院附属医院，a.儿童保健康复科；b.内分泌科；c.儿科，山东滨州市256603；2.山东大学齐鲁医院儿童保健科，山东济南市250012。作者简介：马良(1981-)，男，汉族，山东日照市人，硕士，医师，主要研究方向：高危儿筛查及早期干预。通讯作者：曹爱华。E-mail:1073358479@qq.com。