甲状腺相关眼病累及眼球外肌的MRI特征及解剖学基础

廖 君，彭 娟，殷 坚，熊艾君*

（1.湖南中医药大学解剖教研室，湖南 长沙 410208；2.广州医学院第二附属医院，广东 广州 510260）

甲状腺相关眼病累及眼球外肌的MRI特征及解剖学基础

廖 君1，彭 娟2，殷 坚1，熊艾君1*

（1.湖南中医药大学解剖教研室，湖南 长沙 410208；2.广州医学院第二附属医院，广东 广州 510260）

目的 研究甲状腺相关眼病累及眼球外肌的核磁共振（MRI）表现及其解剖学基础。方法 回顾性分析36例MRI扫描资料和临床资料完整的甲状腺相关眼病的病例，经临床或B超证实。着重观察眼球外肌受累的范围及程度。结果 36例49眼患者眼眶MRI示双侧或单侧眼球外肌受累，受累频率为：下直肌31条 （63.26%），内直肌26条（53.06%），外直肌22条（44.89%），提上睑肌19条（38.77%），上直肌18条（36.73%）；眼球外肌厚度明显大于正常眼球外肌（P<0.05）；MRI表现中眼球外肌受累占75.51%，球后组织受累占30.61%，眼睑、泪腺受累占28.57%，视神经受累占20.41%。结论 甲状腺相关眼病最常见多条眼球外肌受累，同时受累的还有眼球后的视神经等，MRI能显示解剖细节，指导临床诊断及治疗。

甲状腺相关眼病；眼球外肌；解剖；核磁共振成像

眼球外肌是指附着于眼球外司眼球运动的肌肉，包括4条直肌和2条斜肌。直肌包括上直肌、下直肌、内直肌和外直肌，斜肌包括上斜肌和下斜肌。正常情况下，眼球外肌肌纤维厚度较薄，在眼球后形成肌圆锥，视神经从内穿过并通往视神经孔。甲状腺相关眼病 (thyroid associated ophthalmology，TAO)患者眼球外肌因水肿增厚，压迫视神经和眶内血管导致视力下降眼压升高等一系列并发症[1]。眼眶CT能显示肥厚的眼球外肌，目前对于各期病变的TAO的核磁共振成像（MRI）表现报道较少，现就36例TAO累及眼球外肌病例的MRI征象分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2009年9月至2013年2月临床和MRI资料完整，经住院或手术临床证实的36例49眼TAO病例。其中左侧受累12例，右侧受累11例，双侧受累为 13例；男性 21例，女性 15例；年龄24～55岁，平均38.6岁。同时收集同期住院的白内障患者眼眶MRI资料36例49眼作为对照组。

1.2 检查方法

36例采用德国 SIEMENS Magnetism Vision Plus 1.5 T磁共振扫描仪，采用头部线圈。行眼眶的横断、冠状及平行视神经的斜矢状位扫描，横断位扫描定位线平行于听眦线。自旋回波序列T2WI:TR 5 000 ms，TE 128 ms；SE序列T1WI:TR 390 ms，TE 6 ms；SE双回波序列:TR 4 020 ms，TE 22/ 99 ms，加作脂肪抑制序列:层厚3 mm，层距3 mm。测量眼球突出值、眼球外肌厚度，记录眼眶组织的信号特点。由2名影像科主治医师共同阅读MRI图像，对上述测量结果取得一致意见。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料以“±s”表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病情况

36例TAO患者平均病程为（16.25±5.36）月，其中单眼受累为主23例（占63.89%），双眼受累13例（占36.11%）。NOSPECS分级[2]4级以上28例 （占77.78%），4级以下8例（占22.22%）。

2.2 眼眶MRI表现

表现为受累眼球外肌增粗，呈梭形，以肌腹部受累为主，肌腱及附着点正常。36例49眼中眼球外肌受累频率为下直肌受累31条（63.26%），内直肌受累26条（53.06%），外直肌受累22条（44.89%），上直肌受累18条（36.73%），提上睑肌受累19条（38.77%）。眼球外肌厚度较对照组明显增粗（P<0.01），见表1。其中T1WI信号增强为主占12.26%，T2WI信号增强为主占78.15%，T1WI和T2WI信号均增强占9.59%。

表1 TAO眼球外肌与正常眼球外肌厚度比较 （mm，±s）

表1 TAO眼球外肌与正常眼球外肌厚度比较 （mm，±s）

组别对照组TAO组n 49 49 t P下直肌3.45±0.56 6.58±0.65 3.502 0.000内直肌3.62±0.25 6.23±0.57 3.615 0.000上直肌3.54±0.56 5.86±0.61 3.995 0.000外直肌3.41±0.38 6.29±0.27 2.735 0.005

除了眼球外肌受累，TAO患者还表现为眼睑、泪腺软组织水肿增厚。球后眼眶脂肪增厚，球后脂肪饱满，眶隔前移，眼球后部轻度变扁。眼眶可见明显迂曲扩张的眶上静脉影。部分患者出现视神经受累，表现为视神经受压行程改变，视神经轴受压，局部有水肿，冠状面扫描视神经明显增粗。36例49眼MRI表现中眼球外肌受累出现比例最高，见表2。

表2 TAO患者49眼MRI表现受累分类比较

3 讨论

TAO是一种自身免疫性疾病，是临床常见的眼病之一。临床上对该病的诊断主要采用B型超声、CT等影像学检查手段[3]。B型超声显示的是二维图像，虽然可以较准确的判断眼球外肌的病变组织结构，但是对球后脂肪组织、眼眶后部的结构无法显示，而且人为因素较多，结果缺乏准确性。CT虽能显示球后组织浸润，但对视神经受累程度显示较差。MRI不但能清楚的显示眼球外肌的病变还能灵敏探测视神经轴的病变特点，有助于指导临床治疗。

本研究选用眼球晶状体病变而无眼球外肌受累的白内障患者为对照组，对比发现TAO眼球外肌为最常受累的眼外组织。其中下直肌受累最常见，占63.26%，与大多数文献一致[4]。有文献报道，正常人群的眼球外肌厚度<4.9 mm，眼球外肌厚度>5.0 mm以上可以认为肥厚[5]。本研究中4条直肌的厚度平均值为6.24 mm，均存在眼球外肌肥厚，压脂T2WI信号明显高于正常眼球外肌和额肌，提示水肿信号。眼球外肌信号以水肿信号占绝大多数，证明眼球外肌肥大以水肿为常见原因。这为筛选合适的患者进行大剂量激素冲击治疗提供解剖学依据，而纤维化的信号绝大多数T1WI为低信号，T2WI为高信号，在本研究中占少数，提示该受累眼球外肌已经出现肌纤维化，在相关文献病理检查中也证实[6-7]。这类患者的激素局部治疗效果较差，大部分将出现限制性斜视，最终多需手术治疗。MRI眼球外肌信号的特点直接反应其病理成分的差异，能了解眼球外肌病变的解剖学基础，为患者的治疗选择及预后判断提供参考。

本研究还发现提上睑肌是常见的受累组织，提上睑肌肥厚表现为MRI冠状位或矢状位眼球前半部上直肌与眶顶之间的间隙为肥厚的肌肉占据，T2WI信号增高，提示为水肿信号。提上睑肌受累后表现为上睑退缩、上睑迟落等，这是其临床症状出现的解剖学基础。一旦出现此种信号表现可能对局部激素治疗有效[8-9]。

本研究还发现除了眼球外肌受累，球后组织T1WI和T2WI均增强，提示以脂肪浸润信号为主。主要是眼病发生后炎性细胞浸润，分泌亲水性物质糖胺聚糖，造成水分聚积，局部肿胀。

本研究中还观察到视神经受压迫，TAO的视神经病变是造成视力下降的重要原因，也是球后减压减容手术的指征之一。临床的视力、视野、甚至VEP的检查都不能反应视神经的器质性病变情况[10-11]。本研究能直观地反映视神经受压水肿的情况，对临床治疗选择等有重要意义。

综上所述，MRI作为TAO的重要辅助检查，有助于对眼球外肌肥厚程度和类型、球后组织和视神经受压水肿程度的判断。了解眼外组织的病变结构解剖学基础，既为眼病的活动期判断提供补充依据，也为临床诊断和治疗的选择提供参考指标。

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（本文编辑 马 薇）

MRI features and anatomic basis of extra-ocular muscles in thyroid associated ophthalmology diseases

LIAO Jun1,PENG Juan2,YING Jian1，XIONG Aijun1*
(1.Department of Anatomy,Hunan University of CM,Changsha,Hunan 410208,China;
2.Department of Ophthalmology,Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou,Guangdong 510260,China)

Objective To study the MRI features and anatomic basis of extra-ocular muscles in thyroid associated ophthalmology diseases.Methods Retrospective analysis were conducted on 36 cases of thyroid associated ophthalmology patients with fully detailed magnetic resonance imaging (MRI)and clinical data which were proved clinically or by B ultrasound scan.The analysis emphasized on the damage of extra-ocular muscles.Results MRI results of 36 patients with 49 eyes showed bilateral or unilateral extra-ocular muscles were damaged;the frequency was: 31 deprimens oculi muscle(63.26%),26 adducens oculi muscle(53.06%),22 abducens oculi muscle (44.89%),19 levator palpebrae superioris muscle(38.77%),18 musculus religiosus(36.73%);the thickness of extra-ocular muscles was significantly more than the normal(P<0.05);MRI showed thyroid associated ophthalmology damages included changes of extra-ocular muscles (75.51%), retrobulbar tissue(30.61%),eyelids and glandula lacrimalis(28.57%)and optic nerve(20.41%).Conclusion The changes of extra-ocular muscles were the most significant feature of thyroid associated ophthalmology diseases and retrobulbar optic nerve also damaged.MRI can be applied to demonstrate anatomic details and guide the clinical diagnosis and treatments.

thyroid associated ophthalmology diseases; extra-ocular muscles; anatomy;magnetic resonance imaging(MRI)

R771.3

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.01.011.037.03

2013－10－10

国家自然科学青年基金资助项目（81100649）；2010年育苗工程项目（自然科学资助项目）（LYM10112)。

廖 君，女，讲师，主要从事解剖学教学和脑血管病的中医药防治研究工作。

*熊艾君，女，教授，主要从事解剖学教学和科研工作，E-mail:1585024996@qq.com。