美托洛尔提高心脏介入手术安全性的研究

刘军鲁，金立伟，刘彩霞，卢瑞利，任爱巧，王淑雅，李敏锐

(黄河中心医院心内科介入科，郑州450004)

美托洛尔系高选择性β受体阻滞剂，通过拮抗心脏β1受体，降低交感神经反应，对心脏具有保护作用，并具有预防或减轻心肌缺血作用和抗心律失常作用，同时有抗动脉粥样硬化的作用［1-2］。但在心脏介入手术中应用美托洛尔，特别是在高交感神经反应状况下，是否对心脏具有保护作用尚未见报道。本文通过对冠心病患者介入手术中应用美托洛尔的对比观察，了解美托洛尔对心脏介入手术的安全性的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择与方法 根据国际心脏病学会及WHO的缺血性心脏病的命名及诊断标准，除有肺部疾患和急性心衰者，或对美托洛尔不适者，根据介入手术时动脉压和心电监护除外心率慢(＜60次/min)、血压低(＜90/60 mmHg)者，选择经临床诊断的冠心病且准备行冠状动脉造影或冠状动脉成形术或/和支架术(PCI)的患者90例。将其随机均分为2组，治疗组:术前静脉注射美托洛尔注射液5～15 mg或嚼服美托洛尔片剂25～100 mg，将血压控制在140/90 mmHg以内，心率控制在55～75 pbm，或血压、心率降低20%以上;对照组:术前未应用美托洛尔。

所有患者若无禁忌证均可按常规、按需要应用阿司匹林、他汀类制剂、ACEI、硝酸盐制剂、氯吡格雷、肝素等。

所有患者采用股动脉或桡动脉入路，以Judkin’s法完成冠脉造影术。以管径狭窄＞50%定为有意义的狭窄病变，确认冠心病诊断成立。排除冠心病诊断的病例不在观察之中。需要行PCI治疗者，经患者及亲属同意签字后继续行PCI治疗。

1.2 评价指标 手术由两位有经验的心脏介入医师操作、观察、评价。以手术成功率、手术时间、术中不良事件(心绞痛、心悸、胸闷、冠脉痉挛等)、室颤发生率、除颤成功率、住院死亡率、传导阻滞发生率、术后心脏射血分数(EF)等项目进行对比统计观察。

1.3 统计方法 结果以均数±标准差表示，计量资料采用t值检验，计数资料采用χ2检验。应用SPSS 11.0统计软件分析。

2 结果

2.1 2组冠心病患者基本情况及危险因素 (见表1)。均无显著性差异。

2.2 冠状动脉造影情况 经两位有经验的心脏介入医师确认，排除冠心病临床诊断者18例，其中治疗组12例，对照组6例。临床诊断与冠脉造影符合率80.0%。2组狭窄冠脉分布无显著性差异，见表2。

治疗组:对33例确诊冠心病者进行观察，单支病变20例，二支病变13例，三支病变者3例，10例行PCI术。无室颤发生，无住院死亡者。术中发生不良事件2例，未用药物处理，暂停手术操作后缓解，随后继续完成手术。2例心功能Killip 2级者心功能无恶化(表2、表3)。

对照组:对39例确诊冠心病者进行观察，单支病变25例，二支病变12例，三支病变者2例，12例行PCI术。1例右冠单支病变者造影时并发室颤，除颤成功，未影响手术进行，预后良好。无住院死亡者。10例术中发生不良事件，其中2例并发冠脉痉挛，应用药物处理后，冠脉血流达TIMI 2～3级，症状缓解(表2、表3)。

所有患者进行冠脉造影术，22例进一步行PCI治疗，手术均成功，无住院死亡者。治疗组心室颤动发生率较低、手术时间较短，组间无显著性差异。治疗组术中不良事件发生率较低，与对照组有显著性差异。治疗组无美托洛尔副作用——传导阻滞的发生。术后行超声多普勒检查，2组间EF均值无显著性差异，心功能未恶化者(表2、表3)。

表1 2组冠心病患者基本情况 (n=45，±s)

表1 2组冠心病患者基本情况 (n=45，±s)

组别 年龄/岁 性别(男/女)危险因子高血压 糖尿病 高脂血症 吸烟史(＞5根/日)既往冠心病史Killip 2级54.23 ±8.66 33/12 38 8 30 21 18 2对照组治疗组55.26 ±9.88 34/11 39 10 28 23 22 3

表2 2组冠心病患者冠脉造影情况(n=45)

表3 2组冠心病患者治疗效果评价(n=45，±s)

表3 2组冠心病患者治疗效果评价(n=45，±s)

注:与对照组比较，1)P ＜0.05。

EF治疗组 100 64±39 21)组别 手术成功率/%手术时间(t/min)术中不良事件室颤发生率/%除颤成功率/%住院死亡率/%传导阻滞发生率/% 术后0 56.2 ±9.6对照组0 0 0 100 68 ±42 10 1 100 0 0 54.4 ±10.2

3 讨论

美托洛尔是一种高选择性心脏β1-受体阻滞剂，抑制(窦性或异位)起搏组织的自律性，阻滞异常传导途径，具有脂溶性、膜稳定性，无内源性拟交感活性。美托洛尔治疗心律失常的主要作用机制是通过降低或阻断交感神经对心脏的作用来实现，对心律失常尤其是与交感神经活性增高有关的心律失常有较好作用。由中国医学科学院阜外医院和英国牛津大学临床实验中心共同组织实施的一项随机、双盲、安慰剂对照大型多中心长期随访临床试验(COMMIT/CCS-2)认为美托洛尔可降低室颤发生率17%(P≤0.001)。机理可能为:①降低心肌异位自律性。②减少心肌耗氧量，提高抗缺血能力。③β受体阻滞剂对交感神经系统及血管紧张素-肾素系统有双重抑制作用，保护心脏。④降低交感神经敏感性，减少冠脉痉挛。⑤减轻心肌的各向异性，提高心电稳定性。

心律失常是冠脉造影时常见的一种并发症，而室颤室速是冠脉造影最常见的致死原因之一，发病率为0.7% ～3.34%［3］。但目前随着技术的成熟、器械的完善，冠脉造影的意外率不足0.1%［4］。北京阜外医院杨跃进教授分析其原因为:①压力嵌顿堵塞大冠脉或小分支的血流引起缺血(可以无胸痛症状或ECG ST段下移改变)。②推注造影剂时间过长(＞3个心动周期)，量过多。③RCA粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，长时间淤滞于冠脉内。④使用高渗离子造影剂。造成冠状动脉急性痉挛或低氧血流致短暂性心肌缺血从而引起急性心电不稳定有关。随着对压力密切注视、推注造影剂时间和量减少发生率明显降低。除颤成功后大部分病人不需要特殊处理并能继续安全完成其余操作，还提示引起室颤的原因可能是暂时性或可逆性的。该文治疗组无心室颤动发生，对照组发生心室颤动1例(1.56%)。此例心室颤动者为中老年男性、恶化性劳力型心绞疼患者，造影显示右冠脉近段高度狭窄，造影时发生心室颤动，除颤成功，预后良好，不影响PCI术进行。笔者认为，在患者一般情况无统计学差异、操作人员相同的情况下，排除嵌顿、推注造影剂时间过长、造影剂淤滞和造影剂等因素外，除与病变本身有关外，还可能与美托洛尔提高抗心肌缺血能力和心室颤动阈值有关系［4］。

美托洛尔可通过降低血压、心率、减少氧需求，减轻或消除了其他进一步加重心肌缺血的因素，同时改善缺血区域的血流分布，降低血小板聚集性，氧离曲线的增高等对心脏形成保护［5］。本文治疗组手术时间缩短，术中不良事件较对照组有差异性减少。治疗组无除颤发生，无住院死亡者，无传导阻滞发生，所有患者手术均成功，术后EF均值均无显著性差异，没有因为应用美托洛尔而心功能恶化者。表明在心脏介入手术中应用美托洛尔不仅能够通过拮抗儿茶酚胺兴奋性，提高抗缺血能力，保护心脏，降低术中不良事件的发生，而且，还可以缩短手术时间，减少室颤发生率，增加除颤成功率，降低住院死亡率，同时，不影响心脏传导功能和收缩功能。所以，在心脏介入手术中应用美托洛尔能有效地提高心脏介入手术的安全性，而且无副作用发生。值得在心脏介入手术中推广应用。

所有患者的临床诊断与冠脉造影符合率达80%，表明本文入选病人是相对严谨的、科学的。但本组患者接受PCI治疗者仅22例，三支病变者仅3例，左主干病变者未选PCI治疗，故患者冠脉病变相对较轻，会影响不良事件及室颤等的发生率，也会影响本研究的差异性改变。

［1］β-Blocker Heart Attack Study Group.The β-blocker heart attack trail［J］.JAMA，1981，246:2 073-2 074.

［2］Viskin S，Kitzis I，Lev E，et al.Treatment with beta-adrenergic blocking agents after myocardial infarction:from randomized trials to clinical practice［J］.J Am Coll Cardiol，1995，25:1 327-1 332.

［3］Gilchrist IC.Temporary pacemaker use during arteriography［J］.Am J Cardiol，1987，60:1 051.

［4］李占全.冠状动脉造影与临床［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2001:142.

［5］孔一慧，姚晓华，牛波，等.冠心病患者倍他乐克早期应用与介入治疗后 CK-MB关系的研究［J］.中国急救医学，2001，5(21):294.