小切口联合VSD治疗糖尿病并发下肢深部脓肿的体会①

李杰辉，张春霞，覃文玺，秦耀琮，覃锋，狄钾骐，张力

（广西中医药大学第一附属医院烧伤创疡科，广西 南宁 530023 E－mail：gzylijh＠163.com）

糖尿病患者易并发脓肿，有效的引流是其基本的治疗原则，传统的开放引流方法切口要口大底小状才能保证充分引流［1］，并且创伤大，换药繁，容易循环污染伤口，治疗周期长，换药时病人非常痛苦。笔者自2010年1月～2013年11月期间，运用小切口联合持续负压封闭引流技术（VSD）治疗糖尿病并发下肢深部脓肿21例，疗效满意，现将临床观察结果报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 所有病例均为广西中医药大学第一附属医院烧伤创疡科的住院患者，21例下肢脓肿患者中既往明确糖尿病者15例，入院后新诊断为糖尿病者6例；其中1型糖尿病患者2例，2型糖尿病患者19例；男性16例，女性5例，年龄42～71岁，平均年龄56岁；病程为5～17d，平均病程为9d；21例患者中共有脓肿26个，其中单发脓肿18例，多发脓肿4例，脓腔有类圆形、梭形和不规则形，脓腔大小为3cm×3cm×6cm～25cm×10cm×4cm；脓肿发生部位及感染致病菌详见表1、表2。

表1 脓肿发生部位 （n）

表2 感染的致病菌 （n）

1.2 入选标准 ①根据美国糖尿病协会（ADA）2010年的最新诊断标准，诊断为糖尿病［2］；②局部肿胀疼痛为主，有触压痛，或伴有发热，乏力；③经B超和／或CT和／或 MRI和／或穿刺诊断为脓肿的，且显示脓肿距皮肤表面1cm以上；④脓肿部位体表皮肤完整，无溃烂，无坏死，血运良好；⑤自愿接受该疗法的住院患者。

1.3 排除标准 ①自身免疫性疾病及长期应用皮质类固醇或免疫抑制剂者；②肿瘤、结核及真菌感染患者；③精神病及不配合治疗的患者；④合并有骨髓炎患者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗 糖尿病饮食，所用病例均使用胰岛素控制血糖，严重者采用胰岛素泵，病情稳定后继续运用胰岛素或口服降糖药维持治疗，将血糖控制在合理范围；合理选用抗菌药物，术前使用广谱抗菌药物，术后据药敏结果调整；积极纠正贫血及低蛋白血症；维持内环境稳定纠正酸碱失衡及电解质紊乱等处理，积极治疗原发病。

2.2 局部治疗 术前行B超定位或穿刺确定脓肿位置，根据脓肿部位和大小以及患者的全身情况选择全麻或硬膜外麻醉或局部浸润麻醉。于脓肿处做沿皮纹切口3～5cm，切开皮肤及皮下组织，用止血钳钝性分离，进入脓腔后撑开，吸出脓液，然后用手指伸入脓腔探查，将相邻多房脓腔间隔分开使之成为单腔以利充分引流，间距较大的多房脓腔应分别处理，待脓腔内脓液及坏死组织基本清除后，用3%过氧化氢溶液、0.5%碘伏溶液、0.9%氯化钠注射液反复冲洗脓腔，查无活动性出血后，根据脓腔大小、方向及手术切口位置，修剪VSD负压引流材料，经切口放入VSD负压引流材料，充分与脓腔接触，不留死腔；在切口处将VSD引流管引出或于切口周围适当位置（脓腔边缘）戳1小孔，经小孔将VSD引流管引出。固定VSD负压引流材料，清洁并擦干周围皮肤，接中心负压39.90～79.80 kPa，贴伤口愈合贴，贴膜的覆盖范围要包括创缘3～4cm，检查负压装置无漏气。术中取脓液标本送细菌培养及药物敏感试验。治疗过程中若脓液黏稠，坏死絮状组织较多时，可予注射用糜蛋白酶和0.9%氯化钠注射液冲洗引流管。术后每天观察引流脓液的量和性质，VSD负压引流材料每次可放置5～7 d，最多不超过10d，若引流管引流量突然减少往往提示引流管堵塞，经冲洗后未能再通的需重新更换VSD负压引流材料，当引流液转为淡黄色血浆样时，连续3d小于10ml／d后即拆除负压材料，检查空腔创面无坏死组织即可缝合术口，术毕用弹性绷带加压包扎。

3 结果

本组21例，切口长度3～5cm，引流时间7～17d，平均12 d，住院时间12～28d，平均16d，症状及体征均消失，病灶（即脓肿）清除，伤口愈合；21例随访3个月，均无复发。

4 病案举例

患者罗某某，男，75岁。既往有高血压、2型糖尿病病史2年，未系统用药控制，2011年10月28日无明显诱因出现左大腿肿痛，下地行走后加重，自行用中草药水煎后擦洗患处，未见好转，到当地县人民医院就诊，行下肢静脉彩超提示：考虑左股静脉血栓形成。诊断为：左下肢深静脉血栓形成（中央型），予抗凝，中药活血化瘀，控制血压血糖、止痛等处理，但患者局部胀痛症状无缓解，反而加重，于11月8日转到我院，症见：无恶寒发热，左大腿胀痛明显，无法行走，查体：T 36.5℃，BP 22.61／11.97kPa，神情，精神差，专科情况：左大腿肿胀，以中下段屈侧为甚，触痛明显，色暗红，质硬，肤温高，左腹股沟处压痛，未扪及肿大淋巴结，左小腿及足背轻度凹陷性水肿。血常规：白细胞18.5×109／L，中性粒细胞百分比88.4%，红细胞2.72×1012／L；随机血糖 19.5mmol／L；快速 C 反应蛋白129.10mg／L；糖化血红蛋白 A1c10.5%。B超：左大腿中段混合性肿块，考虑脓肿可能，范围约10.6cm×3.7cm。MRI提示：左大腿软组织弥漫性异常信号灶，考虑炎性病变，并股中间肌、股内侧肌脓肿形成，范围约3.3cm×7.1cm×17.8cm。诊断为：左大腿肌间脓肿。培养出金黄色葡萄球菌，治疗上予胰岛素控制血糖，哌拉西林舒巴坦抗感染，控制血压，于11月9日在椎管内麻醉下行小切口脓肿切开引流加负压封闭引流术，术中共引出脓液约280ml，脓腔大小约17cm×8cm×3cm。术后患者胀痛明显减轻，血糖下降，1周后引流量约25ml／d，为黄褐色液，予更换VSD负压引流材料，4d后引流液变为淡黄色血浆样液，引流量约10ml，3d后拆除，予缝合术口，局部加压包扎，7d后拆线继续局部加压包扎3d，痊愈出院，随访3个月未见复发。

5 诊治体会

感染是糖尿病严重并发症之一，是引起糖尿病死亡明显上升的重要原因，糖尿病继发感染率可达32.7%～90.5%［3］。糖尿病合并皮肤软组织脓肿在临床上并不少见，其发病机制可能与下列因素有关：长期高血糖使血浆渗透压升高，延缓淋巴细胞分裂，抑制多形核白细胞、单核细胞及巨细胞的移动性、趋化性、吞噬性、黏附性及杀菌能力，导致细胞免疫障碍；控制不良的糖尿病患者蛋白质代谢紊乱，体内蛋白质进行性消耗，补体和抗体产生减少，导致体液免疫障碍［4－5］；高血糖环境容易出现多种并发症，导致血管神经营养不良，局部组织缺血缺氧，血管脆性增加，不仅影响局部组织对感染的反应，也有利于细菌等致病微生物生存并迅速繁殖而且长期高血糖使吞噬细胞的趋化作用、吞噬作用及杀菌功能受损，这是糖尿病并发感染且易快速发展形成脓肿的主要原因。同时糖尿病患者脂肪代谢障碍，甘油产物增多，使得革兰氏阴性杆菌生长和繁殖力增加以致于引发脓肿［6］。

有效的引流是治疗各种脓肿基本的治疗原则，引流的理想模式是直接、简单且避免不必要的感染扩散。传统的引流方法要求切口必须够大，反复多次的换药，疼痛难忍，且肉芽组织从底部逐渐向外生长，愈合缓慢，病程漫长［7］。近年来，随着新技术的不断更新和外科治疗新理念的建立，遵循微创外科和损伤控制性外科的理念是脓肿引流方法的发展趋势，能否选择合理的引流方法直接关系到病人的治疗效果。VSD是一种新型的引流技术，1992年由德国Ulm大学创伤外科的Fleischmann博士等人首创［8］，1994年国内裘华德等［9］率先引进这一新技术应用于普通外科，取得了良好的疗效。而后国内学者将VSD广泛推广应用于创伤领域。VSD是一种高效引流，用医用泡沫包裹多侧孔引流管，再用透性粘贴薄膜封闭引流外口或引流伤口区，接通高负压源，组成高效引流系统。体现为全方位、高负压下被引流区的“零积聚”，从而有利于感染的控制。现代研究证实VSD能够彻底去除腔隙、创面的分泌物或坏死组织，减少感染，可使创面微循环流速增加，微血管口径扩大，小血管后负荷降低［10］；降低创面毛细血管通透性［11］，影响毛细血管结构以及血管周围活性分子，增加周围神经末梢P物质的分泌以及降钙素相关基因肽的表达，影响内源性表皮生长因子表达等作用促进组织修复加快创面愈合［12］。

笔者诊治糖尿病并发下肢深部脓肿体会如下：①临床表现不典型：局部胀痛是主要症状，体征不明显，这与糖尿病多伴有自主神经损害，造成痛觉减退、迟钝或丧失有关。由于症状不典型，本组21例中有2例患者入院时误诊为下肢深静脉血栓形成。②B超可作为诊断脓肿的首选。但B超阴性不能完全除外脓肿，行CT或者MRI能大大提高阳性率，故高度怀疑脓肿而B超未发现者建议行CT或MRI检查。③糖尿病并发的脓肿常看不到明确完整的脓肿壁［13］，不易局限，脓肿容易沿着肌间隙、皮下扩散形成更大的脓肿，感染可诱发酮症酸中毒、高渗昏迷等严重并发症，严重者导致脓毒症、感染性休克危及生命，故一旦明确脓肿形成，应及时进行脓肿切开充分引流［14］。④行脓肿切开时注意分离脓肿分隔，使之相通，以利引流。分离脓肿内纤维间隔组织时，应注意邻近重要组织的解剖关系，防止血管神经的损伤。如遇到条索状物，不要将其贸然撕断，以免损伤血管出血。⑤放置VSD负压引流材料时应将负压材料充分接触脓肿壁，不能留有“盲区”，否则导致引流不通畅，局部积脓影响疗效；拆除VSD负压材料后应局部加压包扎，防止空腔积液，易再次形成脓肿。⑥持续高负压是VSD的要点，负压的高低有无中断直接影响到引流效果，一般负压值应保持在39.90kPa左右。但对于组织结构复杂部位的深浅不一、形态不规则的脓肿应该慎用，易导致引流不通畅，脓液积聚。该引流方法为主动引流的过程，不受体位及开口的限制，小切口即能达到全创面引流，有效避免交叉感染的发生，操作简单易行。⑦控制血糖：由于糖尿病并发脓肿血糖往往波动较大，老年患者术前血糖控制宜适当放宽，最大限度不高于16.0 mmo1／L即可手术，以防止病情进一步扩散。有学者研究外科手术与糖尿病的关系时指出，脓肿切开引流反而使血糖明显改善，这与我们的观察结果一致，所以我们主张及时把握手术时机，术后使血糖控制在8～11mmol／L。因为术后往往血糖有下降的趋势，需要警惕低血糖的发生。⑧抗感染，术前应用青霉素类或头孢类抗菌药物联合甲硝唑，术后一般使用3d，必要时结合患者体温、引流脓液情况及炎性指标（血常规、C反应蛋白等）适当延长，但总疗程一般不超过1周，可根据药敏结果选择敏感抗菌药物。⑨糖尿病患者蛋白质代谢特点是负氮平衡，而脓肿系消耗性疾病，从而加重机体负氮平衡，该类患者往往伴有低蛋白血症及贫血，应注意积极纠正。

小切口联合VSD治疗糖尿病并发下肢深部脓肿不仅改善了引流效果，加快感染腔隙的闭合和感染伤口愈合，而且具有创伤小、减轻病人痛苦、简化治疗和护理、大幅度减少抗生素的应用、缩短住院时间等优势，疗效肯定。

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