恶性肿瘤并发腹腔积液的特点及治疗措施的探讨

陈天江

本研究对恶性肿瘤并发腹腔积液的特点进行分析，探讨治疗措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年1月至2012年6月收治的恶性肿瘤并发腹腔积液患者156例。所有患者经病理学确诊为恶性肿瘤，在原有肿瘤疾病的基础上出现腹部憋胀，经CT或B超确诊并发腹腔积液。患者中男性93例，女性63例；年龄45～73岁，平均(58.1±7.3)岁；原发性肝癌16例，胃癌36例，胰腺癌20例，卵巢癌18例，大肠癌35例，肺癌31例。选择同期经腹腔积液检查为良性腹腔积液的60例患者作为对照，男性41例，女性19例；年龄43～75岁，平均(57.5±6.8)岁；结核性腹腔积液27例，肝源性腹腔积液33例。

1.2 指标检测

使用日立7170A全自动生化分析仪进行测定，采用DGKC法测定患者腹腔积液标本中的乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷酸脱氨酶(ADA)。采用免疫发光法检测CEA、AFP、CA125、CA199。

1.3 方法

1.3.1 积极治疗阶段 对患者积极治疗。患者经B超定位穿刺点行腹腔穿刺抽取腹腔积液或留置中心静脉导管引流腹腔积液，将腹腔积液尽量缓慢抽取或引流至最少。完成后将5-氟尿嘧啶1.0 g和顺铂60.0 mg加入0.9%氯化钠注射液50.0 ml中腹腔内注射，利多卡因20.0 mg和地塞米松10.0 mg加入0.9%氯化钠注射液100.0 ml中腹腔内滴入，少量腹腔积液患者每7～10天给药1次，中、大量腹腔积液患者每5～7天给药1次，再配合复方苦参注射液12～15 ml加入生理盐水250.0 ml中静脉滴注，每日1次。嘱患者注射顺铂后1～2 h内每15 min 缓慢变换体位1次，使药物在腹腔内均匀分布，与腹膜病灶充分接触。用药期间对症进行止吐治疗，治疗4次后评估疗效。

1.3.2 对症处理阶段 恶性肿瘤晚期时，出现原发肿瘤复发或转移，腹腔积液量较大，患者营养状况较差，机体损耗严重，无法承受放、化疗。此时采用腹腔穿刺抽取腹腔积液或留置中心静脉导管引流腹腔积液，目的是缓解患者症状，减轻临终前痛苦，提高生活质量。

1.4 疗效和不良反应评价标准

按照世界卫生组织(WHO) 规定的肿瘤化疗的疗效判定标准，完全缓解(CR)：腹腔积液消失维持4周以上；部分缓解(PR)：腹腔积液减少50%以上且维持4周以上；无效(NC)：腹腔积液减少不足50%。不良反应按照WHO 抗肿瘤药物毒性反应的分级标准，分为0～Ⅳ度。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 症状和体征

肝硬化腹腔积液组浮肿发生率为51.5%，显著高于恶性腹腔积液组(χ2=22.074，P<0.05)和结核性腹腔积液组(χ2=13.351，P<0.05)；结核性腹腔积液组出现发热症状占40.7%，显著高于恶性腹腔积液组(χ2=19.691，P<0.05)和肝硬化腹腔积液组(χ2=4.972，P<0.05)；恶性腹腔积液组出现移动性浊音体征占89.1%，显著高于结核性腹腔积液组(χ2=9.505，P<0.05)；腹胀、腹痛、乏力消瘦、腹隆、腹部压痛的发生率组间比较均无统计学意义。见表1。

表1 腹腔积液性质与症状、体征的关系(例,%)

2.2 检测指标

恶性腹腔积液组和结核性腹腔积液组LDH水平明显高于肝硬化腹腔积液组；恶性腹腔积液组和肝硬化腹腔积液组ADA水平明显低于结核性腹腔积液组；恶性腹腔积液组CEA、AFP、CA199水平均升高，显著高于结核性腹腔积液组和肝硬化腹腔积液组，差异均具有统计学意义；CA125组间比较无统计学意义，P>0.05。见表2。

表2 腹腔积液性质与检测指标的关系

2.3 疗效和不良反应

156例恶性腹腔积液患者治疗后CR 3例，PR 49例，有效率为33.3%。不良反应中消化道症状：Ⅳ度腹泻、腹痛26例，Ⅳ度恶心呕吐15例；Ⅳ度白细胞下降24例，Ⅳ度血小板下降10例。无肝肾功能损害。

3 讨论

恶性腹腔积液常见于晚期的恶性肿瘤，具有量大、顽固、反复出现的特点，严重时患者呼吸和消化功能会受到影响，出现腹痛、腹胀、胸闷、电解质紊乱、食欲减退、呼吸困难[1-2]。

本研究发现恶性腹腔积液组出现浮肿症状占14.7%，明显低于肝硬化腹腔积液组的51.5%；恶性腹腔积液组出现发热症状占9.0%，显著低于结核性腹腔积液组的40.7%；恶性腹腔积液组出现移动性浊音体征占89.1%，显著高于结核性腹腔积液组的66.7%。可见恶性腹腔积液出现浮肿、发热症状的可能性较低，出现移动性浊音体征的可能性高，与其他病因存在显著差异。不同原因引起的腹腔积液的性质有较大差异，腹腔积液LDH和ADA检查能够初步判断腹腔积液的性质。LDH水平越高提示炎症越明显，ADA在淋巴细胞中存在较高含量，因此对结核性腹膜炎的敏感度较高[3]。本研究恶性腹腔积液组和结核性腹腔积液组LDH水平明显高于肝硬化腹腔积液组，恶性腹腔积液组和肝硬化腹腔积液组ADA水平明显低于结核性腹腔积液组，差异具有统计学意义(P<0.05)。可见腹腔积液中LDH和ADA浓度对鉴别良恶性腹腔积液有一定的作用。

肿瘤组织在肿瘤发生和发展过程中产生并分泌的多种酶、激素及特异性蛋白统称为肿瘤标志物，其中CEA、AFP、CA125、CA199是公认诊断价值较高的标志物。金鑫鑫等[4]研究发现AFP只对肝癌引起的腹腔积液诊断敏感性较高，而对其他原因引起的腹腔积液的诊断意义不大。鲁伟等[5]研究进展期胃癌伴腹腔积液患者的血清和腹腔积液CEA值，发现腹腔积液CEA>5 ng/ml时预后不佳，认为腹腔积液CEA值可用于判断腹腔积液性质及预后。CA125升高可见于结肠癌、肺癌和胰腺癌等恶性肿瘤，而子宫内膜异位症、卵巢囊肿、盆腔炎、肝硬化等非恶性疾病中也发现。王一平等[6]研究认为可能是腹膜的间皮细胞在腹腔积液刺激下激活了CA125基因，产生大量CA125进入腹腔积液，而部分CA125通过腹膜屏障进入血液循环，因此腹腔积液和血清中CA125水平均升高。CA199在临床上多用于胆囊癌、胃癌、胰腺癌和结肠癌的诊断。本研究恶性腹腔积液组CEA、AFP、CA199水平均升高，显著高于结核性腹腔积液组和肝硬化腹腔积液组(P<0.05)，CA125水平各组之间比较差异不大，可见恶性腹腔积液中CEA、AFP、CA199会呈现高表达，与文献报道的情况基本一致。

腹腔内灌注化疗是治疗恶性腹腔积液的重要方法，腹腔内注入高浓度的化疗药物，直接浸泡转移的微小病灶和对游离癌细胞增强杀伤能力[7]。但是治疗效果还是有限，到目前为止还没有一种疗效完全令人满意的治疗方法。本研究采用了复方苦参注射液联合化疗的治疗方法，复方苦参注射液的主要成分为苦参、白土苓等，属于中药复方制剂。本文156例恶性腹腔积液患者CR 3例，PR 50例，有效率为34.0%。不良反应主要为消化道症状、白细胞和血小板下降。治疗效果较好，不良反应较少。

综上所述，恶性肿瘤并发腹腔积液患者较少出现浮肿、发热症状，ADA水平偏低，CEA、AFP、CA199水平偏高，采用中医药联合灌注化疗有利于提高疗效，减轻不良反应。

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[2] 郝春艳,路燕燕,岳 莉,等.重组人血管内皮抑制素联合化疗药物治疗恶性胸腹水的临床研究〔J〕.中国生化药物杂志,2011,32(4):320-322.

[3] 郝 杰,陈小玲,应江山,等.腹腔灌注化疗治疗癌性腹水30例临床观察〔J〕.实用癌症杂志,2010,25(1):43-44,56.

[4] 金鑫鑫,袁柏思,陆 恒,等.疑难性腹水61例回顾性分析〔J〕.胃肠病学和肝病学杂志,2010,19(8):752-754.

[5] 鲁 伟,崔光莹,刁宏燕.多项指标联合检测腹水临床意义研究〔J〕.中国实用内科杂志,2011,31(4):285-287.

[6] 王一平,曾 欣,施 斌,等.肿瘤标志物和血清腹水白蛋白梯度在恶性腹水诊断中的价值〔J〕.中华消化杂志,2009,29(7):442-445.

[7] 李全香,陈素琴,冯卿卿,等.TCT在卵巢恶性肿瘤腹水诊断中的临床价值〔J〕.中国妇幼保健,2010,25(4):572-574.