逆行腓肠神经营养皮瓣修复足踝部软组织缺损体会

卢 峰， 徐 斌， 王 兵， 王金龙

论 著

逆行腓肠神经营养皮瓣修复足踝部软组织缺损体会

卢 峰， 徐 斌， 王 兵， 王金龙

目的观察应用逆行腓肠神经营养皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床效果。方法应用同侧逆行腓肠神经营养皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损11例，并观察皮瓣存活情况及术后效果。结果11例皮瓣全部存活，1例皮瓣出现淤青、水泡，经换药愈合;1例皮瓣远端部分皮肤坏死，使用中厚皮植皮愈合；随访1～6个月，患肢能正常步态行走，皮瓣耐磨。结论逆行腓肠神经营养皮瓣切取简单，存活率高，是修复足踝部软组织缺损的较理想方法。

腓肠神经； 皮瓣修复； 足踝部

足踝部因其解剖学的特点，易受创伤、感染，并造成皮肤软组织缺损，伤后多有骨骼与肌腱的外露，修复难度较大。逆行腓肠神经营养皮瓣血管解剖位置较恒定，有足够长的蒂，皮瓣质地好，手术操作简便，皮瓣存活后有良好的耐磨性，可负重，是修复足踝部软组织缺损的较好方法。自2009年1月至2013年12月，我们应用逆行腓肠神经营养皮瓣修复足踝部软组织缺损患者11例，效果满意。

1 临床资料

本组共11例患者。男性6例，女性5例；年龄11～74 岁，平均51岁。缺损部位：踝周部7例，足跟部4例。损伤原因：外伤性缺损9例，慢性溃疡1例，肿瘤切除术后1 例，均伴有骨关节、肌腱、神经血管或钢板等外露。治疗时限：急诊手术1例，择期手术10例。切取皮瓣面积：4 cm×5 cm～8 cm×15 cm。小隐静脉未作特殊处理5例，于外踝水平行小隐静脉结扎6例。

2 手术方法

皮瓣设计：以外踝尖与跟腱之中点，至股骨内、外上髁连线之中点为皮瓣轴线，设计皮瓣及神经血管蒂，上界可达腘窝下方5 cm，内外界为小腿内外侧中线。设计切取的皮瓣大小，比软组织缺损面积大10%～20%，蒂的旋转点位于外踝上方5～7 cm处,皮瓣蒂宽2～3 cm。术前再次以多普勒血流探测仪确定旋转点的位置，按皮瓣设计线于皮瓣远端切开皮肤达深筋膜层。在深筋膜层找出腓肠神经、小隐静脉及其营养血管，切断神经、血管，结扎小隐静脉。在深筋膜深层由近心端向远心端掀起皮瓣，沿皮瓣周缘将深筋膜与皮肤缝合固定数针，以防深筋膜与皮瓣分离而影响血运。皮瓣面要注意保护神经、血管蒂，切开蒂部时，保留蒂部皮肤，分离掀起皮瓣蒂部至旋转点。根据局部条件及小隐静脉回流情况，于外踝水平行小隐静脉结扎或对小隐静脉不作特殊处理。岛状皮瓣经皮下隧道或经明道转移修复受区创面，皮瓣下及皮蒂旋转点放置橡皮引流条。供区创面直接缝合或中厚皮片打包加压包扎2周。术后保持皮瓣松弛位，小腿石膏夹板固定，加强局部换药，敷料开窗观察皮瓣颜色、皮温及毛细血管反应时间。

3 结果

所有皮瓣均存活。其中5例未行小隐静脉吻合者，1例出现皮瓣淤青、水疱形成，经换药愈合，1例远端部分皮肤坏死，使用中厚皮片植皮愈合。所有患者随访1～6个月，患肢能正常步态行走，皮瓣耐磨、有保护性感觉。

4 典型病例

例1，患者男性，31岁。因车祸致左侧足跟部皮肤及软组织缺损，缺损范围为8 cm×10 cm。伤后5 d转至我院。予局部清创换药至创面相对新鲜后，行逆行腓肠神经营养皮瓣覆盖创面。术后恢复顺利，可正常行走负重(图1～4)。

例2，患者男性，45岁。因车祸致左足跟骨骨折伴足跟、足底及足背皮肤及软组织缺损，缺损范围为18 cm×21 cm。入院后，予跟骨骨折固定及清创术，待创面相对清洁，予逆行腓肠神经营养皮瓣覆盖足跟及足底部分创面，其余创面以断层皮片覆盖。术后40 d，皮瓣存活良好(图5～8)。

5 讨论

5.1 皮瓣的血供 腓肠区皮肤及筋膜的血供在正常情况下，由1～3条动脉，即腓肠内侧、中间和外侧皮动脉供应，其中腓肠中间皮动脉出现概率为83%～97%，腓肠外侧皮动脉出现概率为81%，腓肠内侧皮动脉出现概率为17%。它们中的2支或3支在腓肠肌二头之间下行时，逐渐吻合形成腓肠动脉。此外，腓肠肌穿支血管亦与腓肠动脉相吻合，成为腓肠血管区另一个重要的血管。在外踝附近，腓肠动脉与腓动脉、胫后动脉、跗外侧动脉以及上述动脉的血管网相交通。以上血管向腓肠神经干及小隐静脉的近段、中段及远段发出节段动脉，形成腓肠神经及小隐静脉旁的轴向动脉。节段动脉到达神经静脉后再分为升支、降支、水平支及皮支，供养腓肠神经、小隐静脉及皮肤。节段动脉在从深筋膜发出后，先形成丰富的深筋膜血管网，再形成浅筋膜血管网，然后形成皮肤血管网[1]。

图1 左足跟部皮肤软组织缺损图2 逆行腓肠神经营养皮瓣设计成乒乓球形，面积约为12 cm×10 cm图3 旋转点腓动脉穿支血管图4 术后早期皮瓣形态，供区断层皮片覆盖并打包加压包扎图5 左足跟、足底及足背皮肤软组织缺损图6 逆行腓肠神经营养皮瓣设计成橄榄形状，面积约为11 cm×16 cm图7 分离的皮瓣图8 术后40 d

Fig1 Soft tissue defect in the left heel.Fig2 Design of the flap nourished with reversed sural nerve as 12 cm×10 cm ping-pong shape.Fig3 Perforating branch from the peroneal artery in the pivoting point.Fig4 Early postview of the flap and coverage of the donor site with split thickness skin graft and pressure dressing.Fig5 Defect in the left heel.Fig6 Design of the flap nourished with reversed sural nerve as 11cm×16cm olives shape.Fig7 Separation of the flap.Fig8 Postview at 40 days.

当形成逆行腓肠神经皮瓣时，皮瓣的血供发生变化，其逆行性血流至少有以下4个来源[2]：腓动脉筋膜穿支、胫后动脉筋膜穿支、小隐静脉筋膜穿支以及腓肠神经营养动脉筋膜穿支。因此，逆行腓肠神经皮瓣切取后的动脉血供应，实际为腓动脉→肌间隔皮支(或/和胫后动脉→ 肌皮支)吻合支→ 腓肠神经营养血管皮瓣。

5.2 小隐静脉的处理 有研究显示，小隐静脉在主干静脉旁有与之并行的侧副支，这允许血流绕过小隐静脉的静脉瓣而实现逆流[3]。然而，实践中对小隐静脉的处理，仍然存在争议。一些学者主张把小隐静脉包含皮瓣筋膜蒂内，不但有利于回流，同时还可改善皮瓣血供，对皮瓣存活有利[4-7]。小隐静脉吻合符合生理解剖，具有如下优点：可以改善皮瓣及足部的静脉回流，预防皮瓣肿胀；可缩小血管筋膜蒂的宽度，减少蒂部封闭的困难及压迫；皮瓣微静脉端减压，有利于增加皮瓣的血供；避免结扎静脉时损伤其伴行血管的机会。但吻合静脉需要严格的手术技能训练及特殊的仪器设备，且当皮瓣修复前足时，很难找到可供吻合的受区静脉，故而限制了其应用范围。因此，更多学者似乎倾向于结扎小隐静脉[8-9]，理由在于因近端小隐静脉被结扎，而足部的静脉血经蒂部小隐静脉导入皮瓣内，加重回流负荷，引起淤血、肿胀，影响皮瓣的存活。因而，为了保证移植皮瓣存活良好，手术时应将其在蒂部分出并结扎。

5.3 明道与皮下隧道的选择 皮瓣部分或全部坏死的概率，各家报道不一，从5%～59%[10-11]。虽然蒂部扭转和术后出血可能是皮瓣部分或全部坏死的主要原因，但逆行皮瓣的静脉回流主要是依靠远端动脉穿支的伴行静脉，与皮瓣区细小的浅静脉及其浅深交通支密切相关，因此,神经血管蒂被周围组织挤压，无疑是手术失败的关键原因之一。一些学者认为，隧道上方厚且缺乏弹性的皮肤压迫蒂部，导致了皮瓣的坏死，建议将血管蒂外置[11-13]。然而，笔者认为，除非存在特定的危险因素，如动脉高压、糖尿病、外周血管病及血管炎，为避免皮下隧道而将血管蒂外置不是必须的[13]。

腓肠神经营养皮瓣血管解剖恒定，不牺牲肢体主要血管，可获得较长的蒂部，而且旋转灵活，另外皮瓣厚度适中，质地、色泽好，耐磨损，尤其适用于足踝部皮肤软组织缺损的修复。

[1] Nakajima H, Minabe T, Imanishi N. Three-dimension analysis and classification of arteriea in the skin and subcutaneous adipofascial tissue by computergraphics imaging[J]. Plastr Reconstr Surg, 1998,102(3):748-760.

[2] Nakajima H, Imanishi N, Fukuzumi S, et al. Accompanying ar-teries of the cutaneous veins and cutaneous nerves in the extremities: anatomical study and a concept of the venoadipofascial and/or neuroadipofascial pedicled fascio-cutaneous flap[J]. Plast Reconstr Surg, 1998,102(3):779-791.

[3] Imanishi N, Nakajima H, Fukuzumi S, et al. Venous drainage of the distally based lesser saphenous-sural veno-neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap: a ra-diographic perfusion study[J]. Plast Reconstr Surg, 1999,103(2):494-498.

[4] Mei ZF, Li PD, Duanmu QL, et al. Reversed sural neurova-scular fasciocutaneous flap for reconstruction of soft tissue defects of lower limbs[J]. Zhongguo Gu Shang, 2010,23(3):172-174.

[5] 卢仕良, 熊明根, 柳大烈, 等. 带浅静脉干逆行皮瓣早期微血管构筑变化的体视学研究[J]. 中华整形外科杂志, 2006,22(1):22-25.

[6] Dragu A, Bach AD, Kneser U, et al. Two easy and simple modi-fications when using a distally based sural flap to reduce the risk of venous congestion[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,122(2):683-684.

[7] Li YG, Chen XJ, Zhang YZ, et al. Three-dimensional digital-ized virtual planning for retrograde sural neurovascular island flaps: a comparative study[J]. Burns, 2013 Nov 26.

[8] Liu L, Zou L, Li Z, et al. The extended distally based sural n-eurocutaneous flap for foot and ankle reconstruction: a retrospective review of 10 years of experience[J]. Ann Plast Surg, 2012 Dec 13.

[9] Weng X, Liu X, Ning J, et al. Experience of 56 patients us-ing a retrograde sural neurovascular flap to repair lower limb tissue defects[J]. J Plast Surg Hand Surg, 2012,46(6):434-437.

[10] Dai J, Chai Y, Wang C, et al. Comparative study of two types of distally based sural neurocutaneous flap for reconstruction of lower leg, ankle, and heel[J]. J Reconstr Microsurg, 2013,29(2):125-130.

[11] Panse NS, Bhatt YC, Tandale MS. What is safe limit of the perforator flap in lower extremity reconstruction? Do we have answers Yet[J]? Plast Surg Int, 2011:349357.

[12] Wang CY, Chai YM, Wen G, et al. One-stage reconstruction of composite extremity defects with a sural neurocutaneous flap and a vascularized fibular graft: a novel chimeric flap based on the peroneal artery[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(3): 428e-437e.

[13] Uygur F, Evinc R, Noyan N, et al. Should we hesitate to use subcutaneous tunneling for fear of damaging the sural flap pedicle[J]? Ann Plast Surg, 2009,63(1):89-93.

Experiencesoftheflapnourishedwithreversedsuralnerveinreconstructionoffootandankledefects

LUFeng,XUBin,WANGBing,etal.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,TheFirstPeopleHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Zhenjiang212000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of the flap nourished with reversed sural nerve on reconstruction of foot and ankle defects.MethodsFrom January 2009 to December 2013, 11 patients with the soft tissue defects in the ankle and foot were reconstructed with the ipsilateral flap nourished with reversed sural nerve and the flap survival and postoperative results were observed.ResultsThe flaps in all patients survived with a satisfactory appearance and a good function except for one case with flap cyanosis and blisters which was healed by dressing change and the other one with distal flap necrosis which was healed by debridement and intermediate thickness skin grafting. The follow up was performed for 1～ 6 months, all were satisfied with a normal gait and a wear-resistance of flap.ConclusionThe flap nourished with reversed sural nerve is a good method to reconstruct soft tissue defects in the ankle and foot with these advantages, like easy harvest and high survival rate.

Sural nerve; Flap reconstruction; Foot and ankle

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.012

R622

A

1673-7040(2014)06-0350-03

2014-02-21)

212000 江苏 镇江，江苏大学附属人民医院 烧伤整形科

卢 峰(1977-)，男，吉林人，主治医师，硕士研究生.

徐 斌，212000，江苏大学附属人民医院 烧伤整形科，电子信箱：xubinfen@126.com