人工真皮复合自体刃厚皮片移植治疗烧伤后关节瘢痕挛缩

陈 彬， 首家保， 杨小辉， 唐哲明， 毛庆龙， 柳大烈

论 著

人工真皮复合自体刃厚皮片移植治疗烧伤后关节瘢痕挛缩

陈 彬， 首家保， 杨小辉， 唐哲明， 毛庆龙， 柳大烈

目的观察人工真皮复合自体刃厚皮片移植治疗烧伤后关节部位瘢痕挛缩的疗效。方法选择深度烧伤后期瘢痕严重增生挛缩造成关节畸形的患者40例，共46个关节部位。在全身麻醉下切除挛缩瘢痕, 彻底松解, 矫正关节畸形, 先用人工真皮覆盖创面, 后移植自体刃厚皮片。嘱患者早期行功能锻炼。术后随访6个月，对术后局部外形、弹性、硬度、关节功能等进行效果评价。结果所有患者利用人工真皮复合自体刃厚皮片移植后皮瓣全部成活，外形、质地及关节功能明显改善。结论人工真皮复合自体刃厚皮片移植术可用于治疗深度烧伤患者关节部位的瘢痕挛缩。

人工真皮； 皮片； 瘢痕挛缩

人体关节处深度烧伤的创面愈合后，常发生瘢痕挛缩，明显影响局部外观及活动功能，严重降低患者的生活质量，通常需要行瘢痕整复手术治疗[1-6]，但对于大面积烧伤、皮源缺乏或不愿意过多损伤供皮区的患者，传统手术治疗受到限制。自2010年1月至2013年7月，我们采用人工真皮(皮能快愈敷料，商品名：皮耐克)复合自体刃厚皮片移植治疗关节部位瘢痕挛缩40例(46处)，取得了较好的效果。

1 临床资料

本组共40例患者。男性24例，女性16例；年龄6～36岁。均为深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤后关节部位创面愈合1年左右，瘢痕稳定，关节挛缩。瘢痕挛缩共46个关节部位，其中腘窝12例(伸膝<150°)，腋下11例(上肢上举<90°)，肘前10例(伸肘<120°)，踝前13例(跖屈<70°)，均为条索状或蹼状瘢痕，且已经软化。瘢痕面积12.0 cm×6.0 cm～23.0 cm×10.0 cm。按国务院《医院管理条例》规定，如实告知患者治疗方案及其风险，患者对治疗方案均签署知情同意书，治疗方案经过医院医学伦理委员会批准。人工真皮由广州市济源生物科技有限公司提供(加强型PN-F82060,80 mm×60 mm、120 mm×80 mm规格)。

2 方法

2.1 治疗方法 手术采用全身麻醉，除腋下瘢痕外，所有手术均在气囊止血带辅助下进行，手术分两次完成。Ⅰ期术中彻底切除挛缩瘢痕组织，充分潜行剥离松解周围组织，使关节活动度接近正常，创面精确止血。根据创面的形状与面积选用合适的皮能快愈敷料，浸泡于生理盐水中20～30 min，软化后将其覆盖于创面，硅胶膜面朝上，用0号丝线间断缝合边缘固定，硅胶膜面处打孔引流。覆盖纱布、棉垫，轻轻压迫、固定。术后常规换药，如有积液则扩大引流孔引流。2～3周行Ⅱ期手术剥除硅胶膜，可见创面内生长出粉红色的类真皮组织，刮除其表面肉芽膜，在其上移植自体刃厚皮片(用滚轴刀取自头部)，边缘缝合固定，加压包扎约10 d打开观察。供皮区遗留创面用含肾上腺素的生理盐水湿纱布(1∶20万)覆盖包扎止血，任其自行愈合。两次手术后均常规应用抗生素3～5 d，以预防感染。Ⅱ期术后，以厚敷料加压包扎植皮创面。创面愈合后，外缠弹力绷带以预防继发性瘢痕形成，同时加强关节的功能锻炼。

2.2 效果评价 弹性以相距3.0 cm处捏起皮肤的高度分为3级：0级，捏不起；1级，捏起高度<0.5 cm；2级，捏起高度≥0.5 cm。硬度由指定的有经验医师指压判定，分很硬、较硬、较软3级。关节功能分3级：好，达正常范围的70%以上；较好，达正常范围的40%～70%；差，达正常范围的40%以下[7]。

3 结果

本组共40例患者，46个关节部位创面及头部供皮区全部Ⅰ期愈合，其中40个关节部位移植皮片色泽红润，6个呈暗红色。术后6个月复诊，40例患者复合皮外观光滑，未见水泡，无瘢痕增生及明显挛缩现象，头部无秃发现象。弹性：2级41个关节部位，1级5个关节部位；硬度：44个关节部位较软，2个部位较硬；关节功能：37个关节功能恢复为“好”，9个关节功能恢复为“较好”。

4 典型病例

患者男性，13岁。左腘窝挛缩瘢痕23.0 cm×10.0 cm，膝关节不能伸直(<150°)，家长拒绝接受供区损伤大的皮瓣转移术。予切除瘢痕后，人工真皮复合自体刃厚皮片移植。术后见复合皮片存活好，随访6个月，移植区皮肤弹性达2级，颜色接近正常，无明显瘢痕增生，左膝关节能完全伸直(图1～5)。

图1 左腘窝瘢痕挛缩治疗前图2 左腘窝瘢痕挛缩切除松解、人工真皮植入图3 左腘窝人工真皮植入术后3周，可见类真皮组织图4 移植自体刃厚皮片图5 治疗后4周

Fig1 Preview of cicatricial contracture on the left poples.Fig2 Removal and releasing of cicatricial contracture and implantation of artificial dermis.Fig3 Postview of artificial dermis implantation with dermis-like tissue at 3 weeks.Fig4 Transplantation of autologous razor thin graft.Fig5 Postview at 4 weeks.

5 讨论

手术是治疗烧伤后关节部位瘢痕挛缩的有效方法，目前主要有以下几种术式：①皮瓣转移术。存在供区损伤大、术后外形臃肿等缺点，且由于皮瓣全部或部分坏死，导致手术失败的风险也较大；②瘢痕改形术。其中Z成形术应用较多，但松解效果有限，而且皮瓣坏死发生率较其他类型的任意型皮瓣明显增高[8]；③大张自体中厚皮移植术。经常受到自体皮源不足的限制，且供皮区愈合后也留有瘢痕。单纯刃厚皮和表皮细胞膜则缺乏真皮成分，移植后瘢痕增生严重，无法提高患者的生活质量[9-11]；④异体脱细胞真皮基质复合自体刃厚皮片移植[9,12-13]。

挛缩瘢痕切除后遗留的是全层皮肤缺损创面，即真皮与表皮的双缺失，理想的修复方式应是包含这两种组织结构的重建[14-15]。本研究中的皮能快愈敷料是日本GUNZELIMITED公司生产，由来源于猪腱、抗原性极低的无末端胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物，是一种新型人工真皮，可用于全层皮肤缺损创面的真皮重建。皮能快愈敷料的主要作用机制为：其来源于猪腱的主要成分，无末端胶原，贴附于创面后2～3周即有纤维母细胞和毛细血管从创面母床和周边组织侵入胶原蛋白海绵层，胶原蛋白逐渐被降解并被新生的肉芽组织所代替，形成临床上所见的足够血管化的粉红色类真皮组织，一般2～3周便可在其上移植自体刃厚皮片，从而完成创面的最终覆盖。

人工真皮复合自体刃厚皮片移植由于兼具有表皮与“真皮支架”结构，厚度有一定保障，因而修复创面后色泽、弹性较好，关节功能恢复满意；由于从头部所取为较薄的刃厚皮片，故供区愈合时间相对较短，对于毛发再生长没有影响，从而在一定程度上避免了皮瓣转移、瘢痕改形、单纯自体皮片移植存在的种种不足。未来如能解决其使用成本较高等问题，可望在临床上获得广泛应用。

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Treatmentofthecicatricialjointcontractureafterburnwithartificialdermacombinedwithautologousrazorthingraft

CHENBin,SHOUJia-bao,YANGXiao-hui,etal.

(DepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery,ZhujiangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510282,China)

ObjectiveTo observe the effect of artificial derma combined with autologous razor thin graft for treating the cicatricial joint contracture after burn.MethodsA total of 40 patients (46 joints)with joint malformation caused by severe cicatricial hyperplasia and contracture after deep burn were selected in this study. Under general anaesthesia, contractural scar was removed and released completely to correct the joint malformation by covering the wound with artificial dermis and transplanting the autologous razor thin graft. Following up was performed after operation for 6 months and the local contour, flexibility, hardness and joint function of recipient site were observed and evaluated.ResultsAll flaps survived and the contour, texture and joint function were improved obviously.ConclusionArtificial dermis combined with autologous razor thin graft is a new and good way to repair the cicatricial joint contracture after burn.

Artificial dermis； Flap； Cicatricial contracture

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.013

R619.6；R622

A

1673-7040(2014)06-0353-03

510282 广东 广州，南方医科大学附属珠江医院 整形外科(陈 彬，柳大烈)；广西医科大学第四附属医院 柳州市工人医院 整形外科(陈 彬，首家保，杨小辉，唐哲明，毛庆龙)

陈 彬(1979-),男,广西柳州人，副主任医师，硕士.

柳大烈，510282，南方医科大学附属珠江医院 整形外科，电子信箱：liudalie@hotmail.com