运动康复训练对老年冠心病慢性心力衰竭患者心功能及预后的影响

叶常英 杨丽娟 马 力

慢性心力衰竭(CHF)是心血管疾病患者致死致残的主要原因，其常见病因有冠心病、高血压病等。传统的CHF治疗为减轻循环负荷会严格限制患者活动，这反而导致活动能力减退和致残率、死亡率增加［1］。随着现代心血管病康复训练的开展，大量研究表明［1－3］，恰当的运动干预能改善CHF患者的运动耐量和生存质量，降低再入院率和病死率。为进一步探讨运动康复训练对老年冠心病CHF患者心功能及预后的影响，我院心内科对收治的45例相关患者采取适当的运动康复训练，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年6月～2013年3月我院收治的冠心病CHF患者90例，所有病例均符合我国冠心病及慢性CHF诊断标准，排除严重致命性心律失常、Ⅱ°以上房室传导阻滞、缩窄性心包炎、严重肝肾功能衰竭者。其中男49例，女41例。年龄45～75岁。按照NYHA心力衰竭分级标准分级［4］:Ⅱ级32例，Ⅲ级45例，Ⅳ级13例。合并高血压病31例，合并糖尿病22例。将其随机等分为对照组和试验组。两组患者在性别、年龄、合并症、NYHA分级方面比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 两组患者同时给予 CHF常规治疗，即休息、吸氧、强心、利尿、扩血管，应用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂治疗，同时控制血压(130/80 mmHg以下)、血糖和血脂，疗程2周。对照组限制运动量，试验组在常规治疗方案基础上配合运动康复训练，具体训练方案参考李莉等［1］编写的心力衰竭患者运动康复程序，详见表1。患者从低运动量开始逐渐增强运动强度，2周为1个疗程，共训练2个疗程，训练时由家属陪同。两组患者出院后每月通过电话随访，试验组给予运动和生活指导，坚持随访6个月。

表1 2周心力衰竭运动康复训练程序

1.2.2 注意事项 运动康复训练时注意下列事项:(1)运动前后测心率、脉搏、血压等常规数据，过程中要求家属陪护，患者出现心绞痛发作、呼吸困难、下肢水肿等异常情况时，立即对症处理，停止运动。(2)运动期间不同时服用扩血管药物，以免出汗过多而引起血压下降。(3)由于酒精可降低心肌的收缩性，故运动前严禁饮酒。(4)应用利尿剂会导致电解质紊乱而引起心律失常，故患者应定期复查电解质。(5)康复运动训练见效较慢，要求患者长期坚持，出院后继续保持规律运动。

1.3 观察指标 (1)心功能测定。使用多普勒超声诊断仪测定左室射血分数(LVEF)、左房内径(LAD)、左室舒张末径(LVEDD)和A峰E峰流速比值(E/A)，拍摄胸片计算心胸比。以上各项治疗前、治疗4周后、出院6个月后各测1次。(2)6 min步行试验。记录6 min步行的距离，初试患者可以先行2次适应性试验，然后至少休息1 h后再行2次正式试验，将4次结果作为基础值计算结果，如差异大于10%，再加试1次。(3)生活质量评定。采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表对患者运动康复训练后的生活质量进行评定［5］。明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷总共21个条目，各条目的记分采用线形条目记分法进行，分值为0～5分，总分为105分，分值越高，代表患者生活质量越差。(4)再住院率和病死率。统计患者出院6个月内因心力衰竭再次住院人数和死亡人数，并计算再住院率和病死率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)形式表示，多变量间比较采用重复测量资料方差分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、治疗4周后及出院6个月后心功能测定指标比较(表2)

表2 两组患者治疗前、治疗4周后及出院6个月后心功能测定指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前、治疗4周后及出院6个月后心功能测定指标比较(±s)

注:治疗前，两组患者各项心功能指标比较无统计学意义(P＞0.05);出院6个月后，试验组患者LVEF、E/A高于治疗前和对照组(P＜0.05)，LVEDD、LAD、心胸比低于治疗前和对照组(P＜0.05)，其中LVEF、LAD在治疗4周后即出现明显变化，与对照组治疗后比较有统计学意义(P ＜0.05)

个月后试验组 45 40.20 ±6.30 45.30 ±7.90 54.10 ±8.60 61.50 ±4.60 60.40 ±4.70 55.90 ±3.50 44.60 ±4.10 41.10 ±组别 例数 LVEF(%)治疗前 治疗4周后 出院6个月后LVEDD(mm)治疗前 治疗4周后 出院6个月后LAD(mm)治疗前 治疗4周后 出院6 3.60 38.70 ±3.10对照组 45 40.10 ±6.10 44.30 ±7.50 45.70 ±7.80 62.10 ±4.80 61.70 ±4.40 59.40 ±3.90 43.90 ±3.70 42.30 ±3.80 42.80 ±3.30组别 例数 E/A治疗前 治疗4周后 出院6个月后心胸比治疗前 治疗4周后 出院6个月后试验组 45 0.94 ±0.47 0.95 ±0.49 1.49 ±0.76 0.59 ±0.06 0.58 ±0.04 0.56 ±0.03.59 ±0.05 0.52 ±0.03对照组 45 0.92 ±0.43 0.93 ±0.44 0.93 ±0.45 0.58 ±0.05 0

2.2 两组治疗后6 min步行距离、生活质量评分比较(表3)

表3 两组患者治疗后6 min步行距离、生活质量评分比较(±s)

表3 两组患者治疗后6 min步行距离、生活质量评分比较(±s)

组别 例数 6 min步行距离(m)生活质量评分(分)试验组45 378.60 ±59.10 22.70 ±3.90对照组 45 193.40 ±46.90 31.30 ±4.40 t值＜0.001 ＜0.001 16.466 9.811 P值

2.3 两组患者出院6个月内再住院和死亡情况比较(表4)

表4 两组患者出院6个月内再住院和死亡情况比较 例(%)

3 讨论

CHF患者心脏泵血功能减退，心输出量难以满足全身组织的需求，运动时表现为体力不支、心悸、气短或心绞痛，对运动的耐受量十分有限。由于心室收缩异常，患者运动时左室收缩不充分，心室充盈压的提高引起继发性肺动脉高压，使右室功能异常。患者在进行极量和亚极量运动时，搏出量和心率储备下降，心输出量降低。舒张异常CHF患者主要为心室充盈阻力增加，运动时需要较高的心室充盈率通过左室腔的扩大来达成，导致左室舒张容积扩大。随着心室舒张功能异常发展，心室扩张性减弱，导致左室舒张内压和肺毛细血管楔压的急速增长，引发呼吸困难。此外，也有研究认为［6］，CHF的运动障碍与呼吸系统结构异常有关，包括持续肺动脉高压引发的肺动脉血管损伤、纤维化、膈肌功能下降等。运动时，肺充血不足，每分通气量显著增加，且增幅大于CO2排出量，即每分通气量/每分二氧化碳产生量增加。另外，CHF的病理生理机制还涉及骨骼肌和心肌细胞的氧化代谢、胞内能量转运、血管内皮功能紊乱、交感神经系统活动和促炎症细胞因子等方面。因此，传统观点认为CHF患者应该严格卧床休息。

近20年来，国内开始了CHF患者的运动康复治疗，解决了长期卧床休息患者的体力衰弱、肌肉萎缩、关节僵硬、肺部感染等并发症，取得了满意的疗效［7－10］。美国心脏协会也推荐运动训练为治疗CHF的有效措施，认为运动训练能对CHF患者的植物性神经和肌肉功能等产生积极影响，显著提高最大摄氧量和运动能力峰值。本研究结果提示，运动康复训练对CHF发挥益处的重要机理可能是运动训练提高了骨骼肌对氧的利用能力，治疗后试验组6 min步行距离增加，生活质量评分降低，支持这一观点。

本研究检测的其他指标中，LVEF反映左室的收缩能力，直接决定循环血量和运动耐量，出院6个月后，试验组LVEF值增加，说明左室收缩能力明显改善，同时试验组结果显著高于对照组，说明运动康复训练比休息更利于左室收缩能力的提升;LVEDD和LAD值直接反映左房舒张功能，E/A反映左室收缩功能，研究中试验组LVEDD和LAD降低，E/A值增加，说明运动康复训练能改善心脏的舒张功能，与李法祥［10］报道结果一致;试验组心胸比降低，虽然仍高于正常的0.5，但较治疗前和对照组已有明显改善;同时，出院6个月内试验组再住院率低于对照组，表明运动康复训练能有效降低CHF患者再入院可能性，改善了患者的预后。

综上所述，运动康复训练方便易行、安全可靠、经济适用，可以改善老年心力衰竭患者的心功能和预后，降低再住院率，达到了早期康复、恢复劳动能力、提高生活质量的目的，具有良好的临床应用价值。

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