内源性眼内炎的临床分析

刘 刚 孙 勇

内源性眼内炎又称为转移性眼内炎，是指细菌或真菌通过血液循环播散进入眼内，引起严重致盲性眼内感染，占所有眼内炎的2%～8%〔1〕。近年来由于全身危重患者抢救和治疗水平的不断提高，抗生素的广泛使用及各种侵入性诊断治疗技术的普及，使得发病率有所增加。内源性眼内炎早期诊断困难，预后较差。本文对我院2010至2013年收治的一组内源性眼内炎患者的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2010年5月至2013年7月在我院治疗的内源性眼内炎患者8例（10只眼），男3例（5只眼），女5例（5只眼），年龄34～68岁，平均56.5岁。双眼2例（25%），右眼 4例（50%），左眼 2例（25%）。8例患者发病前均有高热病史，治疗前视力为光感～0.02。诊断标准：（1）无眼部外伤或手术史；（2）出现感染化脓性葡萄膜与视网膜炎症。

所有病例入院后均接受裂隙灯、检眼镜、眼压、眼部超声等检查，并进行详细的全身检查以及必要的辅助检查，包括胸片、腹部超声检查，血常规、生化及细菌、真菌培养，尿液、大便常规等，以寻找感染的原发病灶和是否存在其他系统性疾病。大部分患者（6例）在高热时抽取血液做微生物培养，玻璃体切割或注药手术时取玻璃体液做微生物培养。

根据临床表现和实验室检查，7例患者给予全身静脉滴注抗生素和糖皮质激素，对1例疑诊为真菌感染者，未使用全身抗生素及糖皮质激素。所有病例患眼局部点抗生素和糖皮质激素滴眼液，散瞳，并根据微生物培养及药敏结果适当调整用药。4例（4只眼）行玻璃体内注药（去甲万古霉素1.0 mg和头孢他啶2.25 mg）治疗。2例（2只眼）行经睫状体平坦部闭合式玻璃体切割术。2例（4只眼）全身状况差，为昏迷患者，未行眼内注药及玻璃体切除手术。

1.2 分析方法

对纳入病例的病史、发病情况、微生物培养结果、治疗结局进行归纳统计，分析内源性眼内炎的易感因素、发病特点及治疗预后。

2 结果

8例患者发病前均有高热病史。糖尿病4例，其中3例首诊为肝脓肿，在我院内科或外科抗感染治疗，而后出现视力明显下降，眼部疼痛，经眼科会诊后确诊为眼内炎；余考虑可能的致病因素如表格所示。血培养阳性3例，占50%（3/6），分别为肺炎克雷伯菌1例、大肠埃希菌1例、溶血性链球菌1例；5例（5只眼）行玻璃体液培养，阳性2例，分别为真菌1例，为白色念珠菌，大肠埃希菌1例。2例（4只眼）全身状况差的患者未行眼内注药及玻璃体切除手术，最终失明。1例因合并眶蜂窝组织炎虽行玻璃体内注药治疗，仍眼球萎缩。其余患眼治疗后视力光感～0.1，施行玻璃体切除手术患眼视力相对较好。

表8 例内源性眼内炎患者的相关情况回顾

3 讨论

内源性眼内炎是一较少见的疾病。本组病例发现大部分内源性眼内炎患者存在全身易感因素，如糖尿病，肝脓肿及外科手术，与国外报道〔2〕糖尿病和肝脓肿是最常见的致病因素相类似。这与患者机体抵抗力下降或糖尿病控制欠佳有关，致使感染的细菌或真菌经血液循环进入眼内而引起眼内炎。本组病例肝脓肿患者相对较多，所以提醒我们对于化脓性肝脓肿的患者，特别是合并糖尿病等慢性消耗性疾病时，应列为可能发生内源性眼内炎的高危人群，需密切随访，及时诊治；同时对于内源性眼内炎的患者，也应积极寻找原发灶和确定是否合并有全身疾病。

本组病例中1例亚急性细菌性心内膜炎患者，为40岁女性，有心脏瓣膜置换病史，反复发热，在外院查不到病因，入我院后再次发热，行血培养检查及心脏彩超检查后明确诊断，给予全身大剂量抗生素治疗后病情明显改善，视力由光感恢复为0.3，后再次复发，行玻璃体切割手术治疗，视力恢复至0.1。

真菌性眼内炎早期常因临床表现类似葡萄膜炎而误诊、误治，导致真菌在眼内扩散，使病情加重。本组1例真菌性眼内炎的患者为女性，妇科手术后2周左眼发病，眼前黑影漂浮伴视力下降，但眼痛不明显。眼科检查发现视盘前可见白色膜样物增殖，后极部及下方视网膜可见白色绒球状渗出物形成。最初给予半球后激素治疗后发现白色绒球状渗出物增多，玻璃体混浊加重。行玻璃体切除及真菌培养后证实为真菌性眼内炎。因此，对于诊断为葡萄膜炎的患者，经激素正规治疗病情反而加重，出现前房积脓、玻璃体混浊加重时应考虑真菌感染的可能性，并及时改变治疗方案。对于全身应用糖皮质激素或抗生素后发生葡萄膜炎的患者应高度怀疑内源性真菌性眼内炎的可能性。真菌性眼内炎晚期症状与细菌性眼内炎相似，但细菌性眼内炎起病急、发展迅速、眼球疼痛较重，视功能损害严重，前房积脓是其最典型体征；而真菌性眼内炎一般说来发病较慢，潜伏期比较长，常有数周至数个月的潜伏期，刺激症状较轻，炎症有局限倾向。目前采用聚合酶链反应（PCR）技术进行眼内样本真菌检测的阳性率较高〔3〕，PCR技术通过扩增DNA来检测微生物，在6 h内就可以明确样本中是否存在病原微生物的DNA，以及它究竟是真菌性还是细菌性的，有条件的单位可以考虑使用。真菌性眼内炎视功能的恢复取决于感染的控制情况，以及病灶所在部位、视网膜增生性病变程度等〔4〕。该病例视力较差，最后一次检查视力为数指，之后失访。

内源性眼内炎预后差。玻璃体注药和玻璃体切割术在内源性眼内炎治疗中的作用和手术时机一直存在争议。临床上尽管全身应用大剂量抗生素，患者的治疗后视力仍然较差，部分患者最终发展为眼球萎缩，所以眼内炎的早期诊断及治疗尤为关键。对于病情较重进展较快的患者，在全身用药的同时，早期玻璃体内注射抗生素，及时采取玻璃体切割术或许能够挽救患者的眼球，甚至保留部分视功能。玻璃体手术可迅速清除眼内病原菌、细菌毒素及炎症细胞，去除混浊介质，获得透明视轴，并可帮助明确病原菌种类和选择敏感药物。本组施行玻璃体切除者2例，患眼治疗后视力略好于保守治疗者。但由于我们治疗此类疾病的经验较少，施行玻璃体切除的病例不多，今后我们要加强对内源性眼内炎玻璃体手术时机及适用对象的认识，以提高治疗水平，改善视力结局。

[1]Okada AA，Johnson RP，Liles WC，et al.Endogenous bacterial Endophthalm it is report of a ten-year retrospective study[J].Ophthalmology，1994，101（5）：832-838.

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