胎儿不同段脐动脉与大脑中动脉血流动力学的关系研究

陈小平，姚志勇（江苏省南京明基医院超声科 210019）

脐带是连接胎盘与胎儿之间的带状器官，与胎儿的血氧供应关系密切，脐动脉（UA）的血流量、血流速度及阻力大小直接影响胎儿的生长发育。平时工作中检测UA一般随机选择漂浮部的某一段，而整个漂浮部脐动脉较长，不同部位血流指标监测变化范围较大。本研究在监测UA漂浮部血流基础上，增加监测两段相对固定的UA血流，即脐轮部脐血流与胎盘附着部脐血流，研究他们之间的关系，探寻最佳的监测部位。同时研究不同段UA血流与大脑中动脉（MCA）血流之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年至2013年本院常规检查的中晚期孕妇265例为研究对象，孕妇年龄16～39岁，平均年龄（27.0±4.1）岁，孕龄21～40周，平均（30.1±5.7）周，每孕周收集10～20例，其中脐带绕颈65例，高龄孕妇（＞35岁）11例，经询问病史排除孕妇高血压、糖尿病、乙型肝炎等疾病，通过检查排除多胎妊娠、生长受限、胎儿畸形、胎盘早剥离等因素。

1.2 仪器采用SIEMENS ACUSON S2000彩超检查仪，4C1凸阵探头，产科软件设置。

1.3 方法常规检查胎儿双顶径、股骨长径、胎盘、羊水量、胎心等，排除脑积水、脊柱裂、内脏外翻、消化道闭锁、单脐动脉等先天畸形。检测MCA与不同段UA血流动力学参数，MCA探测先寻找双顶径平面，将探头向颅底移动，在前、中颅窝之间找到成对的蝶骨大翼，可观察到作为Willis环主要分支的MCA［1］。将取样框置于MCA中段，取样容积2～3mm，声束与血流束夹角小于20°，当监视屏上出现连续5个及以上均匀一致、边界清晰的多普勒频谱时，冻结图像进行测量收缩峰值速度（PSV）、舒张末期速度（EDV）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、峰值流速与舒张末期流速比值（S／D）［2］。整个检查过程中要求孕妇取平卧位，平静呼吸。UA血流探测方法：孕妇平卧，分别检测UA胎盘附着部（距胎盘2cm内）、UA漂浮部、UA脐轮部（距胎脐2cm内）的血流，取样框置于脐动脉的中央处，取样容积2～3mm，当屏幕上出现至少5个及以上连续、均匀一致、边界清晰的多普勒频谱时，测量PI、RI和S／D值。比较UA胎盘附着部、漂浮部、脐轮部及MCA的PI、RI和S／D值，分别定义为胎盘部组、漂浮部组、脐轮部组、大脑中动脉组。

1.4 统计学处理采用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；以α=0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

265例研究对象中，UA胎盘附着部测及频谱200例，成功率为75.5%，其他病例因胎儿、漂浮部脐带遮挡、羊水分布等因素导致失败。UA漂浮部、脐轮部均测及频谱，成功率为100.0%。MCA共251例测及PSV、EDV、PI、RI、S／D，成功率为94.7%，其他14例脉冲多普勒检测时只有收缩期频谱无舒张期血流频谱，或舒张期末端血流缺失导致检测失败。进行配对t检验，UA胎盘附着部PI、RI、S／D小于漂浮部；UA漂浮部PI、RI、S／D小于脐轮部；UA脐轮部PI、RI、S／D小于MCA；差异均有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 4组胎儿脐动不同部位血流指标比较（±s）

表1 4组胎儿脐动不同部位血流指标比较（±s）

注：与胎盘部比较，aP＜0.05；与漂浮部比较，b P＜0.05；与脐轮部比较，c P＜0.01。

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3 讨 论

UA是连接胎盘与胎儿的纽带，起于胎儿腹部，终止于胎盘。UA血流主要反映胎儿、胎盘循环的血流动力学状态，其血流量、阻力大小直接影响胎儿的生长发育。目前，临床上广泛使用彩色多普勒超声检测胎儿UA血流阻力，用S／D、RI、PI值来反映胎盘循环状态，进而研究UA血流与胎儿宫内缺氧的关系［2-3］。脐带易扭曲、打结或缠绕胎儿，脐血管受压变细，远离胎盘部阻力增高，因此选择不同的脐带部位测值不同。当在宫内某一部位测量值高于正常时并不一定说明胎盘循环异常或胎儿供血障碍。刘荷一等［4］研究认为妊娠25周以前UA胎盘附着PI、RI、S／D值部血流低于漂浮部和脐轮部，26～35周3部位之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；36周后比较，漂浮部血流阻力值低于脐轮部和胎盘附着部。本研究中UA脐轮部血流阻力指标高于漂浮部，漂浮部高于胎盘附着部，研究结果大致与其一致，即不管在任何孕周，UA脐轮部血流阻力始终不低于漂浮部。再加上UA脐轮部位置相对固定，可比性强，测UA脐轮部阻力指标较漂浮部更有意义。

胎儿大脑对缺氧最为敏感，而大脑半球血液主要由MCA供应，所以可通过测量MCA来判断胎儿脑血管循环情况。MCA直接反应胎儿颅脑血液循环的动态变化，间接反应血流量的变化，进而可预测胎儿宫内缺氧［5-6］。本研究中MCA阻力指标（S／D、RI、PI）均高于UA胎盘附着部、漂浮部、脐轮部指标。在本研究中有14例MCA频谱检测异常，脉冲多普勒检测时只有收缩期频谱无舒张期血流频谱或舒张期末端血流缺失。吕国荣等［7］的研究中，亦发现系统超声检查后MCA舒张末端血流缺失或反向，出现这种情况可能与系统超声检查有关。其机制是：（1）系统超声检查可能刺激胎儿，导致胎儿外周动脉收缩，引起右心压力增高，使胎儿出现短暂性三尖瓣反流。（2）系统超声检查可能促发胎儿呼吸运动增加、行为状态改变及心律失常的发生，通过回心血量和胸腔内压的改变，短暂性地改变MCA血流动力学，导致MCA舒张末期血流缺失或反向［8］。（3）短暂性脑血管收缩也可导致MCA舒张末期血流缺失或反向［8］。

正常妊娠胎儿MCA血流各测值均随孕龄增长而呈下降趋势，说明胎儿脑血管随孕龄增长逐渐发育，管径增粗、阻力下降，胎儿脑血流量增加，血液供氧量增加。但是当胎儿出现缺血、缺氧时，脐动脉、肾动脉、腹主动脉血流阻力指标升高，而MCA血流阻力指标降低，流速加快，使血流量增加2～3倍，以保障脑的血液供应，此现象称为“脑保护效应”［9-10］。对胎儿进行MCA、UA血流动力学观察，可于产前了解胎儿是否存在宫内缺氧。本研究通过对UA不同段的选择测量，最终确定脐轮部检测效果较佳，能准确反映胎儿血氧状态，值得临床推广使用。

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