海绵状血管瘤致颞叶内侧癫痫的手术治疗

闫 昕 黄 旭 葛冬梅

航天中心医院神经外科 北京 100049

癫痫是一种慢性、反复、短暂脑功能失调综合征，是神经内科常见疾病之一。颞叶内侧癫痫（mesial temporal lobe epilepsy，MTLE）起源于内侧结构海马钩回、海马旁回、杏仁核，其中海绵状血管瘤（cavernous angioma，CA）较为常见［1］。单纯药物治疗难以控制癫痫发作，手术治疗能够取得较好的控制效果［2-3］。常见的显微手术治疗方式有标准前颞叶切除（standard anterior temporal lobectomy，SATL）、选择性杏仁核海马切除（selective amygdalo hippocampectomy，SAH）等，由于缺乏足够大样本的双盲对照实验，两种手术术式一直存在争议［4］。本文选择31例海绵状血管瘤致颞叶内侧癫痫患者，分别采用SATL、SAH 手术方式，探讨其临床治疗效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2012-03—2013-02入住我院海绵状血管瘤致颞叶内侧癫痫患者31例为研究对象，所有患者均经MRI、CT检查确诊，符 合1989 年国际抗癫痫联盟（ILAE）“癫痫和癫痫综合征的国际分类”［5］诊断标准及发作类型标准。其中男16例，女15例，年龄6～58 岁，平均（27．15±3．68）岁，病程3周～18a，平均病程（8．22±1．54）a；ILAE分类：单纯部分发作6例，复杂性部分发作8例，单纯部分发作继发全面发作17例。采用数字表法随机分为SAH 组和SATL组，2组患者性别、年龄、病程、ILAE分类、智商评估等经检验差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。

表1 2组一般资料比较

1．2 术前评估 术前评估包括：（1）颞叶内侧海绵状血管瘤患者临床资料、发病原因、使用药物情况；（2）CT、MRI检查，对患者发作期、发作间期进行脑电图检查，采用MRI诊断头部组织形态及局灶性病变；（3）患者智商及心理学评估，分析患者心理、精神症状。经脑电图证实病灶致癫痫患者选择手术治疗。

1．3 手术治疗 SATL 组采用标准前颞叶切除术：所有患者均静脉插管全麻，经扩大翼点入路，骨窗下缘靠近中颅窝底，骨窗前方至颞极，将硬膜剪开，常规行皮层脑电监测及深部脑电监测，分开侧裂，电凝剪断颞前动脉及颞极动脉，保护大脑动脉及分支。切除前颞叶、病灶及病灶周围杏仁，海马切除长度在病灶周围至少1cm。注意不要过多切除侧脑室侧壁及项壁，术后充分止血，防止血管痉挛。

SAH 组采用选择性杏仁海马切除术：常规翼点入路开颅，常规行皮层脑电监测及深部脑电监测，以岛叶下静脉为解剖标志，沿前外侧颞极动脉和颞前动脉间方向切开颞叶内侧2cm，切至侧脑室颞角，扩大切除脑组织。暴露海马头至体部不超过3cm，切除钩回及内侧杏仁核，分开脉络裂，分开海马内侧，电凝并切除大脑供应海马动脉，于海马头后方3 cm 处切断海马，并切除病灶，术后脑电监测无痫波，充分止血，防止血管痉摩。

2组术后均给予抗癫痫治疗，持续用药1～2a，并视癫痫发作情况及脑电图检查决定用药剂量或改用抗癫痫药物。

1．4 观察指标及判读标准 所有患者术后均进行随访，评估术后癫痫发作控制情况及并发症发生情况。术后癫痫发作控制情况采用Engel分级［6］进行评估，分为Ⅰ级（癫痫无发作）、Ⅱ级（癫痫极少发作或癫痫发作几乎消失）、Ⅲ级（癫痫发作减少＞50%～90%）、Ⅳ级（癫痫发作）4个等级，优良率为Ⅰ、Ⅱ级，有效率为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级＞50%～90%。

1．5 数据处理 采用SPSS 13．0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组癫痫控制效果比较 2 组患者术后均随访6～36个月，平均（18．42±3．12）个月。SAH 组优良率（87．5%）略高于SATL组，2组间比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表2。

表2 2组癫痫发作控制效果比较 ［n（%）］

2．2 2组术后并发症比较 SAH 组术后发现记忆力减退1例，感觉性失语症1例，视野缺损4例，暂时性动眼神经麻痹1例；SATL组记忆力减退2例，视野缺损4例，暂时性动眼神经麻痹1例，并发症发生率略低于SATL 组，2 组间比较差异无统计学意义（P＜0．05）。

3 讨论

颞叶内侧结构与颞叶内侧癫痫产生发展密切相关，海绵状血管瘤致颞叶内侧癫痫为临床最适合外科手术治疗的癫痫综合征［7］。常见的手术术式包括标准前颞叶切除术SATL和选择性杏仁海马切除术SAH，钱海燕等［8］通过对国外1990年后总样本量499例（SATL术式200例、SAH 术式299例）Meta分析认为，两种术式治疗颞叶内侧癫痫均能取得较好的治疗效果（OR1．09，Z0．37，P0．71），本文研究结果也证实了这一观点，提示这二种术式均有良好的手术效果，且两种术式治疗效果非常接近。

目前国内颞叶内侧癫痫治疗主要采用标准前颞叶切除术，对于海绵状血管瘤所致颞叶侧癫痫也是如此［9］。有学者认为，癫痫发病非常复杂，如果没有条件进行颅内电极或深部电极植入，很难判断颞叶癫痫的分类，因此采用标准前颞叶切除术更为妥当。本文研究认为，切除与癫痫无关的颞叶前外侧结构可能增加神经功能受损的风险，而保留这些结构更能体现现代外科微创观点。相对于SATL手术术式，选择性杏仁海马切除术SAH 术式对颞叶外侧皮层干扰更小，进而对患者记忆力、认知功能障碍影响也会更小［10］。只要严格掌握该病的发作特点、完善术前影像学、电生理等辅助检查，在确诊为海绵状血管致颞叶内侧癫痫时，我们建议首选术式还是SAH，选择性杏仁海马切除术可以更好的避开Meyer袢而减少对视放射的损害。Chernov等［11］在神经导航下采用选择性杏仁海马切除术，报道术后视野缺损为25%（3／12）。Binder等［12］研究认为选择性杏仁海马切除术可有效降低患者术后语言和精神后遗症。本文研究结果表明，虽然两种手术术式对癫痫发作的控制、手术并发症方面比较差异无显著性，但SAH 手术术式控制效果略好于SATL术式，术后发现记忆力减退、感觉性失语症、视野缺损、暂时性动眼神经麻痹概率少于SATL术式。

海绵状血管瘤致颞叶内侧癫痫手术治疗的关键在于准确定位致病病灶，MRI可发现颞叶内侧组织微小病变［13］，电极植入可描绘出更精确的范围，在充分进行术前评估的基础上，本文研究认为，选择性杏仁核海马切除术治疗海绵状血管瘤致颞叶内侧癫痫患者具有更好的比较优势。

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