椎板成形系统内固定治疗脊髓型颈椎病的临床疗效观察

赵曰景 尚显文

（贵州医科大学第二附属医院骨科，贵州 贵阳550002）

脊 髓 型 颈 椎 病 （cervical spondyloticmyelopathy，CSM）是颈椎退行性改变导致脊髓或硬膜囊多个平面受压、脊髓血供障碍引起的脊髓功能障碍性疾病［1］。原则上脊髓型颈椎病一旦确诊，又无手术禁忌证者应尽早手术治疗。笔者通过对采用颈后路单开门椎板成形钉板系统内固定法与“锚定法”手术治疗脊髓型颈椎病的疗效对比，结合术后神经功能改善及轴性症状（AS）的发生率分析，比较其两种手术式治疗脊髓型颈椎病的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年9月至2013年3月在我科接受颈后路单开门椎板成形术治疗的脊髓型颈椎病患者44例为研究对象，按术式不同分为单开门椎板成形钉板系统内固定A组19例，男11例，女8例；平均年龄（58.6±4.3）岁。单开门椎管扩大成形“锚定法”B组25例，男14例，女11例；平均年龄（60.1±5.2）岁。所有病例术前均经临床检查和颈椎X线片、CT或MR检查确诊。

1.2 手术方法 椎板成形钉板系统内固定法：取后正中切口，门轴侧距关节突内缘5mm处，C3～C7外层椎板皮质咬透，保留骨松质和内层椎板皮质，修整成一“V”形骨槽。开门侧于距棘突基底部外侧5mm处C3～C7全层椎板皮质咬透，切除C2／3、C7／T1开门侧椎板间黄韧带。将棘突或游离侧椎板加压并向门轴侧用力，使门轴侧内层皮质造成折断状，但仍有部分皮质连续，使椎板形成开门状态，开门约45°，宽约1.0cm。在C3、5、7颈椎开门侧侧块和游离椎板之间各置入一块颈椎管扩大成形钛板并螺钉固定，拧紧。侧块螺钉悬吊法（锚定法）：咬除部分C6、C7棘突，C3～C7棘突基底部上打孔备用。门轴侧C3、C5以 Margerl法定位，C7以Roy－Cammile法定位、钻孔，C3、5、7分别拧入一枚带10号慕思线预打双结的侧块螺钉，拧紧。门轴侧修整成“V”形骨槽，慕丝线经棘突打孔处，C 4至C3侧块螺钉，C4、5至C5侧块螺钉，C6、7至C7侧块螺钉。开门顺畅，无回缩趋势，棘突打孔处与侧块螺钉的线收紧打结后连续将相邻线结一并打结连成一整体。

1.3 术后处理 术后颈托固定，颈部制动4～6周；术后3～7d若患者生命体征平稳，佩戴颈托即可下地活动；术后4周开始主动颈部伸屈活动，锻炼颈后肌群。

1.4 观察指标 回顾性研究44例颈后路手术患者的资料，对两组患者的手术时间、手术出血量、术前及术后脊髓神经功能情况（JOA评分）、神经功能改善率、轴性症状发生率（AS评分）、再关门发生率等进行比较。

1.5 统计学方法 所有计量资料用（¯x±s）表示，采用SPSS 13.0统计软包进行统计分析，两组间均数比较采用t检验，两组间发生率比较采用χ2检验，P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者手术都顺利完成并进行随访，随访时间3～24个月。两组患者年龄、术前症状时间，手术时间、术中出血量的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，A组脊髓功能JOA评分平均（13.5±1.6）分，与术前脊髓评分比较差异有统计学意义（P＜0.01）；B组脊髓功能JOA评分平均（13.8±0.9）分，与术前脊髓评分比较差异有统计学意义（P＜0.01）；两组神经功能改善率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。术后3个月A组轴性症状可或差发生为5例，发生率26.3%（5／19），术后3个月B组轴性症状可或差发生为13例，发生率52%（13／25），两组间轴性症状发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者术前、术后3个月脊髓JOA评分情况（±s）

表1 两组患者术前、术后3个月脊髓JOA评分情况（±s）

注：与同组术前比较①P＜0.01，与B组比较②P＞0.05

组别 n 脊髓JOA评分术前 术后3月 术后改善率（%）A组 19 9.6±2.5 13.5±1.6① 54.3±12.6②）B组 25 9.2±1.8 13.8±0.9①56.2±10.2

表2 两组患者术后3个月轴性症状（AS）发生情况

术后3个月、6个月复查颈椎X线片检查未发现内固定松动脱落及再关门影像。术后出现1例脑脊液漏从切口处流出，分泌物培养加药敏试验均为阴性，经抽吸、压迫后痊愈。

3 讨 论

3.1 颈后路手术方式选择及疗效评价 目前大多采用颈椎后路全椎板减压侧块钉棒内固定术，通过重建脊椎后柱的稳定性来减少后凸畸形的发生率［2］。椎板成形术即椎板开门术，如单开门椎板成形术、双开门椎板成形术、Z形椎板成形术。这些手术方式都不是切除椎板的椎管扩大方法，都对长段椎管狭窄、压迫物来自脊髓后方者具有良好效果［3］，但术后轴性症状（AS）、再关门等并发症较多见。当前大多采用椎板成形钉板系统内固定来稳定脊柱，降低术后轴性症状（AS）的发生率。

3.2 颈后路单开门椎板扩大成形钉板系统内固定的手术体会 本资料A、B两组患者均采用从左向右开门。门轴侧距关节突内缘5mm处，枪钳咬除门轴侧椎板时会给椎板一定的压力，用枪钳配合磨钻可减少门轴侧骨折可能，门轴侧开成“V”型骨槽，保留2mm厚度的松质骨和内层皮质骨，松质骨再生能力强有利于门轴侧骨性融合。开门成形的范围应包括狭窄节段的上下位椎板，开门侧开成纵型骨槽，开门侧椎板断端距侧块距离约为8～10mm，椎板距离硬膜囊的间距约为4～5mm，门缝开得越大，该节段椎管的矢状径增加越大，门缝宽度增加1mm，椎管矢状径约增加0.5mm，依据椎管狭窄程度适当调整开门距离，开门夹角最好45°～50°。本研究A组病例开门角度较B组病例角度稍小，术后两组脊髓功能JOA评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.3 手术注意事项 颈椎后路单开门椎板扩大成形术近期手术效果肯定，患者花费低，采用该术可以有效解除致压物对脊髓的压迫，且可明显改善脊髓神经功能，但术后远期随访中不少患者存在颈椎曲度减小［4］和轴性症状（AS）、再关门等并发症。

3.3.1 减少轴性症状（AS）的发生 目前常采用单开门椎板成形钉板系统内固定法与“锚定法”，其中椎板成形钉板系统内固定在开门侧的椎板和侧块间置入特制的钛板及钛钉，形成“刚性”的门轴侧固定，为门轴侧开门后骨折处愈合提供良好的稳定环境。这种“刚性”门轴固定减少了AS发生率这。另外，国外文献报道［5］椎板成形术后总活动度平均减少了15%～71%。陈维善等［6］报告术后2年患者颈椎总活动度减少25%，因此术后缩短颈部制动时间、加强颈部早期功能锻炼等措施可以减少AC的发生。本研究中术后A组患者4例有AC，发生率21.05%，可4例，差0例。B组患者8例有AC，发生率50%，可7例，差1例，A组轴性症状发生率低于B组。

3.3.2 开门减压适当 C5神经根麻痹［7］，为脊髓型颈椎病减压术后，在并无脊髓功能受损加重的情况下出现三角肌和（或）肱二头肌的肌力下降，伴或不伴肩部疼痛、麻木等感觉功能障碍。因此有椎板成形钛板支撑固定作保障，单开门椎板掀开角度不宜过大，以免椎管后部空间过大脊髓后移过多造成神经根的牵拉。结合A组患者术中情况，我们认为行椎板成形钉板系统内固定法椎板打开约45°左右较为合适，此时脊髓己充分减压。

3.3.3 预防“再关门” 为了防止再关门的发生，在门轴侧植骨增加门轴侧骨质融合机率；使用植骨钢板，即在打开的椎板与开门侧侧块间植入骨块；近期使用的椎板成形钉板系统内固定法在开门侧的椎板和侧块间置入特制的钛板及钛钉，或者在门轴侧置入特制的钛板及钛钉，形成开门侧或者门轴侧“刚性固定”，大大减少再关门发生。本资料A、B两组均在门轴侧植骨，术后随访3～6个月复查影像片及临床检查均未发现再关门现象。

颈后路椎板成形钉板系统内固定可以有效地维护扩大的椎管，维持脊柱的稳定，提高了中期JOA评分改善率，同时明显降低了术后轴性症状的发生率，防止了再关门发生。

［1］ 徐军，田军，许超蕊，等.两种不同术式治疗多节段脊髓型颈椎病的比较［J］.临床骨科杂志，2008，11（4）：312－314.

［2］ 李澎，李靖年.前路减压植骨钢板内固定治疗脊髓型颈椎病32例报告［J］.中国脊柱脊髓杂志，2009，17（9）：658－660.

［3］ 饶书城，宋跃明.脊柱外科手术学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2007：396.

［4］ 李雷，王欢，崔少千，等.重建后方韧带复合体的颈椎单开门桥式植骨锥板成形术后轴性症状和颈椎曲度的影响［J］.中国修复与重建外科杂志，2007，21（5）：457－460.

［5］ Heller JG，Edwards CC 2nd，Murakami H.et al.laminoplasty versus laminectemy and fusion for multilevel cervical myelopathy：an independent matched cohort analysis［J］.Spine Phila，2001，26：1330－1336.

［6］ 陈维善，陈其昕，王性力.颈椎后路单开门手术对颈椎三维运动及刚性的影响［J］.中华骨科杂志，2001，21：213－217.

［7］ 饶书城，宋跃明.脊柱外科手术学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2007：11.